Implicaciones para el pronóstico y manejo de las enfermedades reumatológicas

Manifestaciones hematológicas de enfermedades reumatológicas, implicaciones para el pronóstico y manejo por Rajat Kumar!

Introducción:

En varios estados reumatológicos de la enfermedad, se producen cambios en la sangre y, en ocasiones, estos pueden ser la principal causa de morbilidad. En la mayoría de los casos, los cambios hematológicos tienen implicaciones diagnósticas y pronósticas. Se necesita una visión general para comprender estos cambios en la perspectiva adecuada. La evaluación de la actividad de la enfermedad varía en diferentes enfermedades. En la artritis reumatoide, la ESR y las proteínas C reactivas están elevadas. De estos, la VSG puede permanecer elevada durante la remisión debido a las inmunoglobulinas persistentemente elevadas.

En contraste, el aumento en la proteína C reactiva no persiste tanto tiempo y se correlaciona mejor con la actividad de la enfermedad. En la enfermedad del LES, la actividad puede evaluarse mediante la elevación de la VSG, el aumento de los reactantes de fase aguda, los niveles bajos de complemento sérico, especialmente el C3, y marcadores inmunológicos más específicos. De los índices no específicos, la proteína C reactiva está elevada pero no en la misma medida que en las infecciones bacterianas. Por lo tanto, los niveles de C reactivo pueden ayudar a diferenciar entre la actividad de la enfermedad y la infección.

Anemia:

En la enfermedad reumatológica, la manifestación más frecuente es la anemia. Esta anemia tiene las características de la anemia de la enfermedad crónica. Por lo general, la anemia es leve, asintomática y se relaciona con la gravedad de la enfermedad. Se presume que la patogenia de la anemia se debe a los efectos de mediadores inflamatorios como la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral. La absorción de hierro disminuye y la liberación de la médula ósea se deteriora. El hierro sérico y la transferrina caen, mientras que la ferritina sérica tiende a aumentar. Los índices de glóbulos rojos, MCV y MCH, tienden a disminuir y los glóbulos rojos pueden ser microcíticos e hipocrómicos.

Así, la anemia puede parecerse a la anemia por deficiencia de hierro. La médula ósea revela que hemosiderina a menos que la verdadera deficiencia de hierro sea superadded. La celularidad de la médula ósea a menudo muestra un aumento en las células plasmáticas y agregados linfoides. En algunos pacientes se observa una respuesta reducida a la eritropoyetina.

En la artritis reumatoide, la verdadera anemia por deficiencia de hierro puede estar presente en hasta el 50 a 75 por ciento de los casos que tienen enfermedad crónica activa. La deficiencia de hierro generalmente es causada por la pérdida crónica de sangre en el tracto gastrointestinal, principalmente debido a la gastritis inducida por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Esta pérdida de sangre suele ser diminuta y no es detectable clínicamente. Pero las pruebas de heces para detectar sangre oculta son positivas. Otras causas como la úlcera péptica o la deficiencia dietética pueden coexistir. Cuando los niveles de hemoglobina están por debajo de 9, 5 g / dl, se debe buscar una causa distinta a la anemia de la enfermedad crónica. Si la anemia está fuera de proporción con la actividad clínica de la enfermedad, es probable que haya otra causa. La deficiencia de vitamina B-12 puede estar asociada con la artritis reumatoide debido a la anemia perniciosa asociada. Esto conduciría a una anemia megaloblástica.

En el lupus eritematoso sistémico (LES), la anemia es la característica hematológica más común, ya que está presente en hasta el 50 por ciento de los casos. La causa es la anemia por enfermedad crónica, debido a una patogénesis similar a la artritis reumatoide. Suele ser normocítico y normocrómico. La anemia hemolítica autoinmune es una de las principales manifestaciones de LES y puede ser una característica de presentación. Alrededor del 15 por ciento de los casos de LES desarrollarán anemia hemolítica en algún momento u otro con características de reticulocitosis, prueba de Coombs positiva, hiperbihrubinemia y esplenomegalia.

Una prueba de Coombs positiva sin evidencia de hemólisis puede estar presente en otro 15% de los casos. Las opciones de tratamiento para la anemia hemolítica son los corticosteroides, los agentes inmunosupresores o la esplenectomía. En casos graves, la plasmaféresis o la inmunoglobulina intravenosa pueden ser útiles. En la artritis reumatoide, la anemia hemolítica es mucho menos común que en el LES. La patogenia es similar.

La aplasia eritrocítica pura es una complicación o manifestación poco frecuente de una enfermedad reumatológica, y se ha descrito en la artritis reumatoide y el LES. La causa es la supresión autoinmune de los precursores de eritroides, ya sea debido a la enfermedad o secundaria a los medicamentos administrados para tratar la enfermedad. La anemia se caracteriza por reticulocitopenia y la médula ósea revela ausencia de precursores eritroides con celularidad normal de la médula ósea. El tratamiento es con inmunosupresores.

Anormalidades de los leucocitos

La leucopenia se observa en la mayoría de las enfermedades reumatológicas. En el LES, se observa un recuento de leucocitos de menos de 4500 / cu mm debido a complejos inmunes, agregación mediada por complemento o hiperesplenismo. La leucopenia en el LES se debe principalmente a la linfopenia, pero no requiere ningún tratamiento. En la artritis reumatoide, la neutropenia puede verse como parte del síndrome de Felty. Este síndrome se caracteriza por la presencia de esplenomegalia, neutropenia y, en ocasiones, puede presentar anemia y trombocitopenia.

Generalmente se observa en la artritis reumatoide crónica con factor reumatoide elevado y enfermedad sistémica. Por lo general, el recuento de neutrófilos es inferior a 1500 / cu mm y superior a 500 / cu mm. Las infecciones son más comunes en estos pacientes debido a una función defectuosa de los neutrófilos y un bajo número de neutrófilos.

En la esclerosis sistémica, se puede observar leucopenia. Más comúnmente en la artritis reumatoide, se observa leucocitosis. La leucocitosis también puede verse en un brote de la actividad de la artritis reumatoide, o debido a una infección bacteriana súper agregada.

En el LES, la leucocitosis es rara a menos que haya una infección. La terapia con corticosteroides también puede dar lugar a leucocitosis. La eosinofilia puede ocurrir en la artritis reumatoide y, a menudo, se correlaciona con la presencia de vasculitis, nódulos subcutáneos y pleuro-pericarditis.

Anormalidades de las plaquetas:

La trombocitopenia puede ocurrir en numerosos trastornos del tejido conectivo (reumatológicos). En el LES, la trombocitopenia, que es leve y asintomática, ocurre en casos de 25 a 50 por ciento en algún momento u otro. En alrededor del 5 por ciento de los casos, el recuento de plaquetas cae por debajo de 50, 000 / cu mm y las manifestaciones de sangrado pueden ocurrir en forma de púrpura y sangrado de la mucosa.

La médula ósea muestra megacariocitos normales o aumentados, lo que sugiere una destrucción inmune mediada de las plaquetas. En ocasiones, la única manifestación de LES puede ser la trombocitopenia, que se asemeja a la púrpura trombocitopénica autoinmune idipopática.

Esto puede preceder el desarrollo de LES por meses o incluso años. Si se observa una prueba de anticuerpos antinucleares positivos en dicho paciente, se debe descartar el LES. El tratamiento de la trombocitopenia sintomática es con ciclos cortos de corticosteroides o inmunoglobulina intravenosa, y en casos resistentes con esplenectomía y / o fármacos citotóxicos.

En algunos casos, la anemia hemolítica autoinmune se desarrolla simultáneamente con la PTI, lo que lleva a un síndrome llamado síndrome de Evan. La mayoría de estos casos tienen LES subyacente. La trombocitopenia mediada por el sistema inmunitario también se observa en ocasiones en asociación con enfermedad conectiva mixta, dermatomiositis y esclerosis sistémica. En la artritis reumatoide, la trombocitosis es común. Los recuentos de plaquetas se correlacionan con la actividad de la enfermedad. En pacientes con manifestaciones extraarticulares, se ha observado una trombocitosis extrema, especialmente con afectación pulmonar y vasculitis.

Anticoagulante lúpico y síndrome de fosfolípidos:

En algunos pacientes con LES hay una anomalía en la reacción de coagulación dependiente de los fosfohpidos que evita la conversión de protrombina en trombina. Esta actividad inhibitoria, conocida como el "anticoagulante lúpico", es una inmunoglobulina que actúa contra los fosfolípidos aniónicos. El anticoagulante lúpico se observó por primera vez en un paciente con LES en el que la adición del plasma del paciente a la sangre normal prolongó el tiempo de coagulación de la sangre total, pero no el tiempo de trombina. Ahora se sabe que el anticoagulante lupus es una familia de anticuerpos anti-fosfolípidos.

Estos pacientes no tienen un mayor riesgo de sangrado, a menos que tengan otra anomalía hematológica. La presencia de estos anticuerpos se asocia con trombosis arterial y / o venosa, pérdida fetal recurrente y trombocitopenia. Estas cuatro características son manifestaciones de lo que se llama el síndrome antifosfolípido.

La patogenia exacta no se conoce. Se postula que el anticoagulante lúpico reacciona con los fosfolípidos plaquetarios, lo que aumenta su adhesividad y amabilidad. La presencia de este anticuerpo en el embarazo se asocia con una alta incidencia de abortos recurrentes y muertes intrauterinas. Se cree que los infartos placentarios son los responsables.

En un paciente asintomático con presencia de anticoagulante lúpico, no se justifica ningún tratamiento. Aquellos que tienen trombosis venosa o arterial, requieren tratamiento. Inicialmente, esto se puede hacer con heparina y luego se necesitan anticoagulantes orales o medicamentos antiplaquetarios durante todo el tiempo que el anticuerpo persista. En el embarazo con antecedentes de pérdida fetal, se han utilizado aspirina, heparina y posiblemente corticosteroides con un mejor resultado.

Cambios inducidos por drogas:

Los pacientes con enfermedades conectivas a menudo reciben una serie de medicamentos, que pueden conducir a cambios hematológicos. Se sabe que la aspirina y otros AINE afectan las funciones plaquetarias. Estos pacientes pueden desarrollar sangrado clínico debido a defectos de la función plaquetaria secundarios a la ingesta de AINE. Los mismos medicamentos también causan ulceración gástrica.

Puede producirse una hemorragia gastrointestinal grave, mientras que la hemorragia subclínica provoca anemia por deficiencia de hierro durante un período prolongado. La supresión de la médula ósea puede ocurrir por el uso de fármacos como el metotrexato o la azatioprina. Las reacciones idiosincrásicas que conducen a anemia aplásica o citopenia de un solo linaje pueden ocurrir después de medicamentos como la D-penicilamina, el oro, la sulfasalazina y algunos AINE.

Conclusión:

El conocimiento de las anomalías hematológicas observadas en diversas enfermedades conectivas es importante. Los cambios típicos sugieren actividad de la enfermedad, mientras que los cambios menos frecuentes deberían conducir a la búsqueda de una causa que no sea la enfermedad. Dado que muchos cambios en la imagen de la sangre pueden ser mutifactoriales, es una buena práctica excluir los defectos tratables simples como la deficiencia nutricional, la pérdida de sangre o la infección súper agregada.