Tuberculosis hepatobiliar: una visión de cerca

Tuberculosis hepatobiliar - por Sanjeev Sachdeva, SK Sharma, Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Sudeep Kumar!

Este artículo proporciona una visión detallada de la tuberculosis hepatobiliar que puede surgir en pacientes sin compromiso pulmonar clínicamente evidente, así como en pacientes con tuberculosis pulmonar diseminada.

Introducción y Clasificación:

Aunque la infección por Mycobacterium tuberculosis se encuentra con mayor frecuencia en áreas del cuerpo bien oxigenadas, como los ápices del pulmón y la corteza renal, afecta al hígado de muchas maneras. Sobre la base del tamaño, hay dos formas de compromiso del hígado tuberculoso. El miliar más común consiste en pequeños nódulos de 0.5 a 2 mm de diámetro. Se encuentra en 80 a 100 por ciento de las autopsias de pacientes con tuberculosis diseminada y en 50 a 80 por ciento de todos los pacientes que mueren de tuberculosis pulmonar crónica.

La tuberculosis hepática miliar con una afectación pulmonar o gastrointestinal mínima o nula, rara vez se ha informado, y Terry y Gunnar la denominan tuberculosis miliar del hígado "primaria". La segunda forma llamada afectación hepática macronodular con nódulos mayores de 2 mm es rara.

Esto puede surgir en pacientes sin compromiso pulmonar clínicamente evidente, así como en pacientes con tuberculosis pulmonar diseminada. En 1858, Bristowe fue el primero en describir esta forma de tuberculosis hepática. Esta forma se ha subdividido en varias categorías: tuberculoma, tubérculos conglomerados, abscesos y tuberculosis del conducto biliar. En 1976, Zipser sugirió el término 'pseudotumoral' para esta forma de tuberculosis hepática debido a la semejanza de estas lesiones con el cáncer de hígado. Los tuberculomas pueden ser solitarios o múltiples. Rolleston y McNee clasificaron la tuberculosis hepática en formas miliares y locales.

Con la modificación, puede describir más claramente las diversas formas de tuberculosis hepática de la siguiente manera:

1. Tuberculosis hepática miliar:

(A) Forma difusa:

Está asociada a la tuberculosis miliar o pulmonar. Esta es la forma más común de "compromiso hepático" y ocurre en casi todos los pacientes con tuberculosis miliar.

(B) Forma nodular:

También se asocia con la diseminación sistémica de los bacilos tuberculosos, pero da como resultado tubérculos conglomerados grandes o abscesos tuberculosos del hígado.

2. Tuberculosis hepática local:

(A) Forma difusa:

La afectación hepática diseminada ocurre con este tipo, pero con una tuberculosis extrahepática mínima y sin evidencia pulmonar de tuberculosis.

(B) Forma nodular:

Este tipo es extremadamente infrecuente y se caracteriza por la unión de los tubérculos para formar tumores grandes, como tuberculomas o abscesos, sin evidencia de tuberculosis extrahepática.

Alvarez clasificó la tuberculosis hepática como:

1. Forma miliar:

Esto es parte de una tuberculosis miliar generalizada; y por lo general no presenta signos ni síntomas relevantes para el hígado.

2. Enfermedad granulomatosa (hepatitis tuberculosa):

Esta forma de TB hepática se presenta con fiebre no explicada, ictericia leve (en algunos casos), con o sin hepatomegalia; muestra granuloma de vaciado en biopsia de hígado; Y mejora con terapia antituberculosa.

3. TB hepática localizada (con signos y síntomas relevantes para el tracto hepatobiliar):

(i) Sin afectación del conducto biliar, que incluya nódulos solitarios o múltiples, tuberculoma y absceso hepático tuberculoso, y

(ii) La afectación del conducto biliar causa ictericia obstructiva, ya sea por ganglios linfáticos agrandados que rodean los conductos biliares o procesos tuberculosos reales en el epitelio ductal que producen estenosis inflamatorias.

El término "tuberculosis hepatobiliar" se refiere a la forma localizada de la TB hepática y es una entidad clínica distinta con características clínicas características y apariencia macroscópica del hígado, con o sin afectación del tracto biliar. Las dos condiciones principales que deben diferenciarse de la tuberculosis local del hígado son el absceso hepático de otra etiología y la malignidad. Otros diagnósticos diferenciales incluyen sífilis, actinomicosis, sarcoidosis, quiste hidatídico, fascioliasis, ascariasis y esquistosomiasis.

Etiopatogenia y epidemiología:

La TB hepatobiliar, al igual que otras formas extra pulmonares y gastrointestinales de la TB, se debe a M. tuberculosis. El organismo alcanza el tracto hepatobiliar por vía hematógena, a partir de una infección tuberculosa de los pulmones (que puede estar activa o inactiva) a través de la arteria hepática. En algunos casos, la infección puede llegar al hígado a través de la vena porta, especialmente si hay TB gastrointestinal concomitante. El bacilo tuberculoso también puede llegar al hígado por diseminación linfática También se ha mencionado la ruptura de un ganglio linfático tuberculoso en la vena porta

La TB hepática primaria sola es probablemente rara, porque incluso si no hay evidencia clínica o radiológica de TB en otra parte, la TB pulmonar se descubre en la autopsia en la mayoría de los pacientes que murieron de TB hepática aislada clínica. La rareza de la forma localizada puede deberse a una baja tensión de oxígeno en el hígado, que inhibe el crecimiento de los bacilos de la tuberculosis. La tuberculosis hepatobiliar es común en Filipinas y entre los pacientes filipinos en el extranjero. Leader ha descrito esta condición con mayor frecuencia en niños y en varios grupos raciales con poca inmunidad natural a la tuberculosis, como los negros y los igorotes.

Alvarez y Carpio en su estudio encontraron una preponderancia masculina de 2: 1 con mayoría dentro de 11 a 50 años y con una incidencia máxima en la segunda década en ambos sexos. La mayoría de la TB hepática localizada informada en la literatura ocurre en el grupo de edad de 30 a 50 años. La verdadera incidencia de TB hepática local aislada es difícil de evaluar, pero parece ser rara.

En Sudáfrica, comprendió el 1.34 por ciento de todas las formas hepáticas de TB de 296 casos consecutivos vistos entre 1955 y 1981. La TB hepatobiliar se puede ver más comúnmente en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y el curso de la enfermedad puede ser inusualmente agresivo en pacientes con sida. La infección por Mycobacterium avium-intracelular se encuentra comúnmente en pacientes con SIDA y puede afectar al hígado.

Características clínicas:

Las características clínicas de la TB hepatobiliar incluyen fiebre, escalofríos, pérdida de peso, anorexia, malestar, dolor abdominal y hepatomegalia. Las presentaciones poco frecuentes incluyen diarrea, ictericia, ascitis, esplenomegalia, xantomatosis y características que sugieren hipertensión portal. Los pacientes con tuberculomas solitarios aislados tienden a tener signos más focales con hinchazón abdominal en aumento y dolor. Los tubérculos hepáticos grandes pueden ser clínicamente silenciosos. En una serie informada por Álvarez y Carpio, la hepatomegalia estaba presente en el 96%.

Fue nodular en un 55% simulando cáncer de hígado y sensible en un 36% simulando un absceso hepático. La esplenomegalia y la ascitis estaban presentes en 25 por ciento y 9 por ciento, respectivamente. Un signo mencionado por Bockus es un roce de fricción debido a la presencia de numerosos tubérculos en la cápsula hepática. La ictericia se encuentra con poca frecuencia en la tuberculosis hepatobiliar. Puede estar presente de manera intermitente. Como síntoma, se observó en solo el 13% de los casos en una serie informada por Oliva, et al.

Puede ser:

(a) Extra hepático, debido al agrandamiento de los ganglios linfáticos ubicados en el periducto, el ligamento hepatoduodenal, el conducto común distal y las regiones porta hepatis, o

(b) Intrahepático, debido a una enfermedad del parénquima hepático. La ictericia puede ser leve, moderada o grave. La mayoría de los casos son leves a moderados. La ictericia grave generalmente implica una obstrucción extrahepática.

Características de laboratorio y ayudas de diagnóstico:

Los resultados de la función hepática en la tuberculosis hepatobiliar no son específicos y, por lo tanto, no son diagnósticos. El patrón de TB hepática pseudotumoral es similar al de las lesiones hepáticas que “ocupan espacio”. Los niveles séricos de ALT y AST suelen ser normales o mínimamente elevados. La ALP sérica está moderadamente aumentada. Mientras que la albúmina sérica disminuye, la globulina sérica aumenta y el tiempo de protrombina se prolonga ligeramente. La hiperbihrubinemia, si está presente, es leve. Las funciones hepáticas normales no excluyen la tuberculosis hepatobiliar.

En una serie (Alvarez y Carpio), la ALT sérica aumentó en un 35%, la AST en un 35% y la ALP en un 75%. La proporción de globulina albúmina se invirtió en 81 por ciento. Las funciones hepáticas deterioradas se observaron con mayor frecuencia en pacientes con ictericia. En la misma serie, se observaron anomalías en la radiografía de tórax y calcificación hepática en las radiografías simples del abdomen en 65% y 49%, respectivamente, y las películas exploradoras de abdomen mostraron anomalías en 86% de los casos, con evidencia de agrandamiento del hígado en 75%. por ciento

Técnicas de imagen:

Las exploraciones con tecnio-sulfa coloide han dado paso a la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RMN). Las gammagrafías hepáticas muestran los tuberculomas como áreas de déficit en el etiquetado, mientras que en la ecografía se ven como masas hipoecoicas (si no hay calcificación). Las tomografías computarizadas muestran estas lesiones como masas de baja densidad o que no aumentan; mientras que las imágenes ponderadas en T1 y T2 de MRI las muestran como áreas de baja intensidad de señal (si no hay calcificación, hemorragia o fibrosis dentro de estas lesiones).

La ecografía o la TC de los tuberculomas hepáticos se asemejan a una neoplasia primaria o metastásica. Las calcificaciones dentro de los tuberculomas se pueden detectar antes por ultrasonido que por radiografías simples. Los conductos intrahepáticos dilatados se pueden demostrar por ultrasonido.

La CPRE o la colangiografía transhepática percutánea (PTC) se pueden utilizar para localizar el sitio de obstrucción en el tracto biliar. Además, la CPRE o PTC puede proporcionar una muestra de aspirado biliar para estudios de micobacterias (frotis y cultivo). Los estudios con radionúclidos, ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética, ya sea individualmente o en combinación, no pueden proporcionar un diagnóstico definitivo de TB hepática. El diagnóstico definitivo se basa en la evidencia histológica y bacteriológica de la tuberculosis.

Estudios histológicos y bacteriológicos:

La biopsia hepática no guiada percutánea es más útil para la forma miliar de la tuberculosis hepática y la enfermedad granulomatosa tuberculosa del hígado. En la forma localizada de TB hepática, la biopsia hepática guiada (USG, CT o laparoscópica) produce una mayor tasa de éxito. La tasa de éxito para establecer un diagnóstico de TB hepatobiliar con biopsia no guiada es del 67% en comparación con el 92% para el diagnóstico laparoscópico y casi el 100% cuando se combina con una biopsia hepática guiada. Histológicamente, se considera el hallazgo de granuloma en la muestra de biopsia hepática. Diagnóstico de TB a menos que se demuestre lo contrario.

Sin embargo, también se ha informado ocasionalmente en brucelosis, coccidioidomicosis y enfermedad de Hodgkins; sin embargo, la presentación clínica es diferente. Álvarez, et al., Hallaron casos de granulomas en el 67 por ciento de sus casos. Los hallazgos histopatológicos en la biopsia hepática pueden incluir infiltración inflamatoria no específica (predominantemente de naturaleza linfocítica), hiperplasia focal de células de Kupffer, granulomas (con o sin castición), fibrosis (generalmente mínima y generalmente localizada en las áreas portal y periportal), cambio de grasa, focal Necrosis hepatocítica, e incluso cuerpos hialinos libres.

Se requieren tinción y cultivo de AFB para confirmar positivamente el diagnóstico. La presencia de AFB en la muestra de biopsia hepática es patognomónica, pero solo se observa en 0 a 35% de los casos. El rendimiento de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis es mucho menor. Los bacilos ácido-rápidos (AFB) son más frecuentes en los especímenes con caseación que en los que tienen granulomas epitelioides sin castración. En caso de absceso hepático tuberculoso, la demostración de AFB en frotis de pus aspirado o en cultivo puede confirmar el diagnóstico.

En ocasiones, para el diagnóstico se puede requerir histopatología o cultivo de la eliminación de la pared del absceso. Alcantara-Payawal et al desarrollaron un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PGR) para la identificación de Mycobacterium tuberculosis en muestras de biopsia de hígado con diagnóstico de TB hepatobiliar. Informaron una tasa de éxito del 100% para aquellos con diagnóstico definitivo de TB (aquellos con granuloma de coagulación) y la tasa de éxito del 78% para aquellos con un diagnóstico presuntivo de TB hepatobihary, con una positividad general de PGR del 88%.

Esto fue favorablemente mayor en comparación con el método convencional (AFB y cultivo) de 0 a 12 por ciento. Diaz et al informaron que la sensibilidad de la PGR era del 100% en muestras de biopsia hepática con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis, y del 58% en muestras de biopsia hepática que mostraban granulomas de castración. Estos autores reportaron una especificidad del 96 por ciento. Los conjuntos de cebadores que se pueden usar en el ensayo de PGR incluyen los cebadores específicos de IS 6110 (que no son específicos de especie) y los cebadores específicos de mtp 40, que son específicos de especie para Mycobacterium tuberculosis.

Laparoscopia

Antes de la disponibilidad de USG y GT, la laparoscopia era la principal ayuda diagnóstica para visualizar lesiones en la superficie del hígado y obtener una biopsia hepática de visión directa. El aspecto laparoscópico se puede describir como nódulos irregulares de color blanco cursi, a veces blanco calcáreo, de diferentes tamaños, algunos de los cuales se asemejan a masas tumorales. Cuando se combinó con una biopsia hepática de visión directa, el diagnóstico de tuberculoma hepático se estableció en el 100% de los casos.

Diagnóstico:

El diagnóstico de TB hepatobiliar en áreas / países endémicos se debe considerar en cualquier paciente con dolor crónico en el cuadrante superior derecho asociado con hepatomegalia, especialmente si se acompaña de fiebre y pérdida de peso. La presencia de TB pulmonar asociada mediante radiografías de tórax ayudará al diagnóstico, pero una radiografía de tórax negativa no excluye el diagnóstico.

La presencia de un hígado nodular duro y agrandado, especialmente si está presente durante más de un año, favorecerá el diagnóstico de TB hepatobiliar en lugar de neoplasias. La presencia de calcificaciones dispersas en una radiografía simple de abdomen se debe, probablemente, a la TB. La biopsia hepática establecerá el diagnóstico si se observan granulomas de castración.

Para confirmar el diagnóstico de un granuloma sin castración, se necesitaría una AFB positiva y / o cultivo para Mycobacterium tuberculosis. La identificación de Mycobacterium tuberculosis por PGR es más exitosa que por el método convencional (AFB y cultivo). En pacientes de TB hepatobiliar con ictericia obstructiva crónica recurrente, el uso de PTG o ERGP localizará el sitio de obstrucción biliar.

Tratamiento:

El tratamiento para pacientes sin ictericia es principalmente médico, en forma de tratamiento antituberculoso (ATT) y medidas de apoyo generales. La cirugía o el drenaje percutáneo pueden ser de ayuda adicional en pacientes con abscesos fríos, tuberculomas o bacilos atípicos ácido-rápidos, aunque rara vez se requieren tales medidas.

La duración del ATT es generalmente de 1 año. Para aquellos pacientes con ictericia obstructiva, además del uso de ATT, la descompresión biliar se debe realizar mediante la colocación de un stent durante la CPRE, el drenaje biliar transhepático percutáneo (PTDC) o la descompresión quirúrgica siempre que sea posible.

Pronóstico:

Si el tratamiento es bueno, el pronóstico es bueno, los pacientes se vuelven afebriles en unas pocas semanas y la resolución de los nódulos hepáticos generalmente se completa en 6 a 9 meses. Alvarez y Carpio informaron una buena respuesta en el 67% de los casos de tuberculosis hepatobiliar tratados con ATT solo. Los mismos autores informaron una mortalidad general del 12 por ciento en sus series, a pesar de la terapia antituberculosa.

También se han informado buenas respuestas clínicas en el absceso hepático tuberculoso después de la aspiración del absceso más ATT. Con el uso del ensayo de PGR para Mycobacterium tuberculosis, es posible que en el futuro tengamos una forma de medir la respuesta al tratamiento antituberculoso, lo que nos permitirá evaluar la duración del tratamiento de la TB hepatobiliar.