Diagnóstico de la tuberculosis: un problema insuperable

Diagnóstico de la tuberculosis, un problema insuperable / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Este artículo proporciona una visión general sobre el diagnóstico de la tuberculosis como un problema insuperable.

Introducción:

Este año, más personas morirán de tuberculosis que en cualquier otro año en la historia. La tuberculosis mata a más jóvenes y adultos que cualquier otra enfermedad infecciosa. Este año, de dos a tres millones de personas morirán de tuberculosis. Casi todas las muertes por tuberculosis son prevenibles. Esto es posible con una quimioterapia efectiva, que está íntimamente relacionada con el logro de un diagnóstico adecuado.

Si bien, el estándar de oro para el diagnóstico de TB es la demostración de AFB mediante cultivo o examen de frotis, esto es posible solo en muy pocos casos, especialmente de tuberculosis extrapulmonar. Incluso con la tuberculosis pulmonar, a veces un médico tiene que confiar en su capacidad en lugar de un informe positivo, a pesar de la disponibilidad de nuevas técnicas, la mayoría de las cuales han sido decepcionantes e inadecuadas para el uso clínico de rutina.

Por lo tanto, uno termina iniciando la quimioterapia antituberculosa casi de manera empírica en base a una serie de hallazgos, que incluso remotamente no están relacionados con la demostración real de AFB. Es razonable pensar, si podemos diseñar criterios para el diagnóstico de TB con un grado razonable de precisión (como definitivo, probable o improbable), a fin de cambiar los criterios para ATT de empíricos a objetivos.

Este tema, que es el resultado de diferentes opiniones de diferentes campos (medicina, patología, microbiología y cirugía), analizará el problema del diagnóstico de la tuberculosis, especialmente de la variedad extrapulmonar. Cada participante recibió un conjunto de preguntas solo como un conjunto de pautas para elaborar su opinión en la discusión subsiguiente.

El punto de vista de un médico:

¿Las preguntas?

(a) Como médico, ¿qué tipos de tuberculosis encuentra aparte de la tuberculosis pulmonar?

(b) ¿En cuántos de sus casos de diversas formas de tuberculosis aísla AFB (frotis directo y cultivo)?

(d) ¿Cuál es la base del tratamiento en tales casos?

(e) ¿Se puede utilizar esta base para desarrollar un sistema de puntuación para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar?

No será incorrecto decir que la tuberculosis es probablemente el pan y la mantequilla de todos los médicos de familia y, a partir de hoy, no se limita a los pobres y desnutridos. Afecta a los bien nutridos y también a los ricos, y aquí las manifestaciones son diferentes de lo que hemos conocido hasta ahora.

Este es también el grupo que sufre de casos extrapulmonares atípicos, que pueden ser difíciles de diagnosticar. El ejemplo de tales casos incluiría FUG (fiebre de origen desconocido), tuberculosis de huesos y articulaciones, tuberculosis del SNC, tuberculosis pericárdica, tuberculosis abdominal, tuberculosis genital, por nombrar algunos.

En estos tipos de tuberculosis, incluso en los mejores centros, las tasas de aislamiento son extremadamente bajas. Es probable que esto no importe en un país desarrollado, donde la TB constituye una proporción muy pequeña de estados patológicos, pero nos preocupa enormemente porque la falta de criterios objetivos crea problemas. Por un lado, puede retrasar la institución del tratamiento en un caso genuino, simultáneamente; puede llevar a un tratamiento excesivo. Personalmente, siento que no está fuera de lugar tratar de utilizar el vasto material clínico que

Desde el punto de vista de un patólogo:

¿Las preguntas?

(a) ¿Con qué frecuencia llega a ver tuberculosis en muestras patológicas?

(b) ¿Cuántos de estos especímenes en realidad muestran bacilos rápidos como el ácido?

(d) ¿Con qué frecuencia reporta positivamente la tuberculosis sin demostración de AFB?

(e) ¿Cree que es necesario o apropiado esperar la demostración de AFB para una enfermedad como la TB, que puede causar una destrucción generalizada e irreparable, que a menudo se debe a una reacción inmunológica en lugar de a la AFB?

(f) ¿Podemos desarrollar una alternativa a la demostración de AFB patológicamente, basada en un sistema de puntuación para diferentes hallazgos en histopatología de acuerdo con su importancia y especificidad relativas?

(g) En caso afirmativo, ¿puede sugerir un sistema de puntuación para los hallazgos patológicos?

"El capitán de todos estos hombres de la muerte" sigue siendo un título adecuado para la tuberculosis. Esta enfermedad sigue siendo el mayor asesino, ya que un tercio de la población mundial está infectada. Clínicamente, la tuberculosis pulmonar es la forma común de enfermedad encontrada. El patólogo, sin embargo, ve principalmente la enfermedad extra-pulmonar a saber. Muestras citológicas como la citología exfoliativa y de aspiración con aguja fina y el tejido ejercitado quirúrgicamente.

En aproximadamente el 18 por ciento de los aspirados citológicos, el diagnóstico ofrecido es de tuberculosis o sugiere la enfermedad. El sitio más común de afectación es el ganglio linfático. Otros sitios incluyen huesos y articulaciones, masas abdominales, piel y epidídimo. El veinticinco por ciento de los derrames pleural / peritoneal provienen de pacientes con tuberculosis.

En patología quirúrgica, solo alrededor del dos por ciento del tejido enviado tiene una etiología tuberculosa. Entre estos, la tuberculosis intestinal es la más frecuente. Otros sitios son los huesos, la piel, los ganglios linfáticos y el endometrio. Las respuestas tisulares en citología e histopatología son comparables. La linfadenitis tuberculosa ilustra mejor los patrones morfológicos vistos.

Se ven tres tipos de patrones de reacción tisular:

(1) Inflamación predominantemente granulomatosa en un fondo reactivo,

(2) granulomas con necrosis y

(3) Necrosis sola.

Una mayor positividad de la AFB se observa en la citopatología que en la histopatología. El patrón 1 rara vez muestra positividad de AFB Los granulomas con necrosis [patrón 2] y necrosis sola [patrón 3] muestran una alta positividad de AFB de hasta setenta y siete por ciento. Los frotis necróticos [patrón 3], que son negativos para AFB, deben someterse a estudios de cultivo.

Se hace un diagnóstico sugestivo de tuberculosis en ausencia de AFB cuando los patrones morfológicos observados son 1 o 2. El grado de confianza aumenta en presencia de AFB. La tinción de AFB positiva en histopatología es inferior al 1 por ciento. En este caso, a menudo se hace un diagnóstico de tuberculosis basándose únicamente en patrones morfológicos.

La exclusión de simuladores como la enfermedad fúngica o parasitaria también se realiza mediante el análisis de los patrones de reacción de los tejidos. Un frotis directo positivo de esputo o aspirado para la AFB con hallazgos apropiados en patología / presentación clínica / imagen radiológica puede servir como una presunta evidencia de tuberculosis, que debe ser seguida por un tratamiento.

El examen de frotis directo no puede identificar específicamente la AFB como patógena o de otra manera, por lo tanto, un diagnóstico definitivo de tuberculosis solo se puede hacer mediante el aislamiento y la identificación de micobacterias de una muestra clínica en cultivo.

Los métodos de cultivo convencionales requieren de 4 a 8 semanas para establecer un diagnóstico. Otras técnicas para el diagnóstico rápido, como las pruebas de amplificación directa, pueden dar resultados en 5 a 6 horas. El principal inconveniente de este último es un resultado positivo incluso cuando las micobacterias son inviables, el costo exorbitante y la viabilidad solo en los centros de atención terciaria.

El cincuenta por ciento de los pacientes con frotis directos negativos para AFB es probable que tengan un cultivo positivo. Las micobacterias atípicas también pueden identificarse por cultivo; en un estudio se observaron en el 6% de los pacientes inmunocompetentes.

El aislamiento de M. tuberculosis por cultivo es, el estándar de oro para el diagnóstico de tuberculosis; sin embargo, la simplicidad del examen directo de frotis para AFB en esputo, FNA o material quirúrgico en el punto de acceso a la atención médica es poco probable que sea superada por Cultura u otra técnica sofisticada.

Microbiólogo y diagnóstico de la tuberculosis:

¿Las preguntas?

(a) ¿Cuántas de las muestras de esputo recibidas por usted demuestran o crecen AFB?

(b) Aparte del esputo, ¿con qué frecuencia demuestra o crece AFB de otras muestras que recibe?

(d) ¿Cree que la disponibilidad del sistema Bactec mejorará las tasas de cultivo para AFB?

(e) Como microbiólogo, ¿cree que la TB debe y puede ser diagnosticada sin una demostración de AFB?

(f) ¿Sabe cuántos de sus casos son negativos para la AFB tratados como médicos por tuberculosis?

(g) ¿Cree que con una mejor cohesión podría ser posible desarrollar un sistema de puntuación para facilitar el diagnóstico de TB en ausencia de AFB?

El departamento de microbiología recibe aproximadamente 6000 muestras de casos sospechosos de tuberculosis pulmonar que pertenecen a todos los grupos de edad. Alrededor del 75 por ciento de estas muestras del grupo de tuberculosis pulmonar comprenden esputo, aspirado gástrico, líquido pleural y lavado broncoalveolar, con una distribución del 85, 10, 3 y 2 por ciento, respectivamente.

Casi todos los aspirados gástricos pertenecen al grupo de edad pediátrica, donde las muestras de esputo provienen de pacientes adolescentes y adultos. Aproximadamente el 15 por ciento de las muestras de esputo enviadas al laboratorio demuestran y / o crecen AFB mediante examen de frotis convencional (tinción ZN) y cultivo (crecimiento en medio LJ).

El 25 por ciento restante de las muestras de casos sospechosos de tuberculosis extrapulmonar comprende biopsias endometriales (60%), pus (20%), orina (10%), líquido ascítico (7%) y pocas muestras de aspirado de ganglio linfático La biopsia de piel, el LCR, el líquido pericárdico, la médula ósea y el semen representan el 3% restante.

Los AFB se demuestran y / o se cultivan mediante métodos convencionales en aproximadamente el 7-15 por ciento de estas muestras, por ejemplo, en pus (15%), biopsia endometrial (7%), líquido ascítico (8%), orina (5%), linfa Aspiración ganglionar (20%) y ocasionalmente en las muestras restantes. La interpretación recomendada y las formas de informar los frotis por un microbiólogo se dan a continuación (tabla 1).

La rápida medición radiométrica del crecimiento bacteriano sigue siendo la provincia de unos pocos centros privilegiados. El crecimiento se detecta en 2 a 12 días midiendo la cantidad de CO2 marcado con radioisótopos liberado durante el crecimiento y el metabolismo de las micobacterias presentes en el medio líquido. Es una técnica muy sensible y al agregarle más pruebas para una rápida confirmación de los aislamientos para M. tuberculosis, la especificidad también se ha incrementado notablemente.

Sin embargo, tiene sus desventajas inherentes, a saber, la instrumentación y el mantenimiento costosos, la incapacidad para observar la morfología de la colonia y la detección de cultivos mixtos, el crecimiento excesivo de contaminantes, la necesidad de desechar los materiales radiactivos y el uso extensivo de agujas. En general, las técnicas de cultivo (convencionales y radiométricas) son más sensibles en comparación con el examen de frotis. Los cultivos pueden detectar tan solo de 10 a 100 organismos por ml de muestra, mientras que se requiere la detección de frotis de 5000-10, 000 por ml de esputo.

El estándar de oro para el diagnóstico de tuberculosis confirmada es la demostración de AFB en frotis y / o cultivo. Esto no solo permitiría confirmar el diagnóstico, sino también la cultura y la sensibilidad ayudarían a demostrar el patrón de resistencia. Sin embargo, los casos probables o sospechosos siempre deben ser tratados por el médico de acuerdo con el juicio clínico y las investigaciones de apoyo.

¿Qué piensa y hace el cirujano?

¿Las preguntas?

(a) ¿Cuáles son los tipos de tuberculosis que el cirujano ve con mayor frecuencia?

(b) ¿Con qué frecuencia desempeña un papel quirúrgico activo en el diagnóstico de la tuberculosis y en qué tipo de enfermedad?

(c) ¿Hay algún resultado perioperatorio que pueda ayudar en el diagnóstico de tuberculosis de manera positiva y con confianza?

(d) ¿Cree que estos hallazgos perioperatorios pueden formularse en un sistema de puntuación que se pueda aplicar al diagnóstico de tuberculosis?

(e) ¿Cree que un cirujano puede desempeñar un papel más activo en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis y de qué manera?

Opinión 1:

Aunque la tuberculosis se presenta en todos los disfraces, los tipos que se encuentran comúnmente en un cirujano incluyen abdominales (incluso genitourinarios), ganglios linfáticos, variedades anorrectales o presentaciones en forma de bultos y masas. El cirujano usualmente se involucra accidentalmente en una emergencia, donde se encuentra con un operativo o una sorpresa clínica.

Dado que, de manera convencional, el diagnóstico de tuberculosis se establece después de obtener alguna evidencia histológica / citológica o bacteriológica, a veces se involucra a un cirujano para recolectar la muestra de algunos sitios inaccesibles. Esto podría ser en la forma de algún procedimiento quirúrgico de diagnóstico como laparoscopia diagnóstica o laparotomía y biopsia por escisión / incisión donde FNAC es concluyente.

El escenario es diferente en las dos situaciones descritas anteriormente. En situaciones de emergencia, generalmente es una variedad de TB abdominal que un cirujano encuentra en forma de obstrucción intestinal o perforación con o sin afectación peritoneal.

En ausencia de cualquier evidencia histológica, citológica o bacteriológica, la aparición generalizada de las vísceras afectadas, otros hallazgos operatorios y, sobre todo, el grado de sospecha, además de la intuición del cirujano, contribuyen al diagnóstico. Esto, a su vez, juega un papel importante en la decisión sobre el tipo y el alcance de la cirugía.

Los; la antigua práctica de dejarse llevar por la idea de que la tuberculosis, al ser un estigma del tercer mundo, es la causa, a menos que se demuestre lo contrario a veces hace que el paciente pague caro. Así, a pesar de ciertos rasgos tuberculares gruesos obvios, la sensibilidad de este "enfoque de diagnóstico de mirada bruta" Es variable, subjetiva y necesita estandarización.

Los hallazgos del libro del abdomen tuberculoso incluyen pequeñas estenosis pasivas múltiples, úlceras transversales, linfadenopatías mesentéricas, además de que el peritoneo está cubierto de múltiples tubérculos y presencia de líquido ascítico, etc. La lista es larga y en cualquier momento dado solo algunos Estas características pueden encontrarse para satisfacer nuestra curiosidad clínica.

Además, la antigua creencia de que siempre es una patología única la que debe explicar todo el cuadro clínico nos ha defraudado muchas veces con la tuberculosis que acompaña a la enfermedad principal. Esto ocurre muy a menudo con tumores malignos, cuando la tuberculosis puede confundir el cuadro clínico.

La tuberculosis, que es un gran imitador, debe haber sido la razón para el protocolo rígido sobre la demostración obligatoria de AFB antes de etiquetar a un paciente tuberculoso. Dicho esto, es bien sabido que la demostración de AFB es posible en solo 5 a 40% de los casos (esto incluye los ensayos realizados en la India y en el extranjero).

La mayoría de estos casos fueron de tipo pulmonar, donde las posibilidades son mayores. Con la reciente epidemia de infecciones por el VIH, es el tipo extra-pulmonar, que ha vuelto con fuerza, y el cirujano generalmente se encuentra con esta variedad. La demostración de AFB generalmente no es posible aunque sea deseable.

El diagnóstico preoperatorio es posible solo en un 40 a 50 por ciento de los casos, incluso en nuestro país donde la enfermedad está presente. Investigaciones como PGR o reacción en cadena de la polimerasa, aunque razonablemente sensibles, tienen limitaciones de costo y lecturas falaces una vez que el paciente ha tomado ATT, incluso durante una semana.

Por lo tanto, en la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico de tuberculosis se basa en las características clínicas, algunas investigaciones hematológicas, las investigaciones radiológicas, ya sea en el tórax de rayos X (aunque la positividad en formas extra pulmonares puede ser inferior al 25%), estudios de contraste con bario y estudios citológicos (FNAC). ), hallazgos histológicos o raramente bacteriológicos, además de la sospecha clínica del cirujano tratante. En cualquier momento dado en un paciente con tuberculosis, es raro encontrar todas las investigaciones concluyentes.

Un cirujano puede desempeñar un papel de diagnóstico muy activo en situaciones donde el diagnóstico no es clínicamente obvio. La escena está cambiando rápidamente con la laparoscopia de diagnóstico y otras modalidades de diagnóstico mínimamente invasivas que reemplazan a la laparotomía de diagnóstico, etc .; Por lo tanto reduce significativamente la morbilidad.

Los hallazgos laparoscópicos típicos observados en la tuberculosis peritoneal y otras formas de tuberculosis abdominal se toman como evidencia suficiente para iniciar el ATT en espera de la llegada del informe histológico. Los hallazgos son en general estandarizados.

Los términos como "terapia empírica" o ensayo terapéutico pueden parecer poco científicos e idealmente deberían reemplazarse por un enfoque de diagnóstico uniforme o estandarizado basado en hallazgos clínicos y operativos a la luz de un alto índice de sospecha.

Esto debería tomar en consideración la frecuencia con la que un cirujano hace varias observaciones preoperatorias de manera operatoria y mientras el paciente está en quimioterapia. Esto puede tomar la forma de un sistema de puntuación que evitará el ensayo terapéutico a ciegas que tiene sus propios escollos.

La terapia empírica altera el curso de la enfermedad, demorando así el diagnóstico y confundiendo el cuadro histológico, por ejemplo, puede convertir un granuloma de casificación en uno sin casar que hace difícil el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Crohn, etc.

A veces, esto puede ser la causa de un retraso mortal. Pero esto es solo un lado de la moneda en lo que concierne a India; donde en manos de un astuto clínico, un ensayo terapéutico es un arma muy segura. Todo el concepto se basa en la dura realidad de que la tuberculosis nos rodea, pero no podemos demostrar la presencia de AFB como evidencia de la enfermedad en más de la mitad de los pacientes.

Por lo tanto, es obligatorio organizar todo el enfoque diagnóstico en algún tipo de sistema de puntuación, que incluya todos los aspectos del proceso de la enfermedad y, lo que es más importante, los hallazgos quirúrgicos generales y endoscópicos / laparoscópicos, lo que facilita un diagnóstico temprano con certeza y confianza. Esto no solo ayudaría a comenzar el tratamiento temprano, sino que también haría un protocolo uniforme cuando se trata de diagnóstico y manejo, incluso al nivel de un médico residente, por lo que es "a prueba de idiotas" .

Opinión 2:

Los problemas y problemas relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones y enfermedades tuberculosas son más complejos que nunca. El diagnóstico de la tuberculosis en el contexto de presentaciones atípicas y poco frecuentes, y el tratamiento de la tuberculosis en el contexto de desnutrición grave, medicamentos de calidad inferior, resistencia a múltiples medicamentos y coinfección con VIH pueden ser difíciles.

Los tipos más comunes de infección tuberculosa que encuentra el cirujano son la linfadenitis tuberculosa, la tuberculosis abdominal (enteritis tuberculosa y peritonitis tuberculosa) y la tuberculosis genitourinaria. El VIH y la TB, y la MDR-TB son las otras áreas difíciles que enfrenta el cirujano.

En la linfadenitis de TB, el rol de un cirujano en el diagnóstico es limitado debido al fácil acceso del ganglio linfático a FNAC. Muy ocasionalmente, se requerirá una biopsia por escisión si un FNAC no es concluyente o si la inflamación no está regresando con la terapia antituberculosa. Sin embargo, es la tuberculosis del abdomen la que presenta el desafío más desalentador para el cirujano. Sus síntomas inespecíficos y su curso prolongado no se detectan durante largos períodos de tiempo, hasta que presentan complicaciones quirúrgicas potencialmente mortales.

El dolor abdominal inespecífico, el cambio en los hábitos intestinales (generalmente diarrea esteatorreica crónica), anorexia, náuseas, vómitos, fiebre baja y pérdida de peso son algunos de los síntomas habituales. Los hallazgos físicos suelen estar ausentes en las primeras etapas, y en casos avanzados pueden mostrar una masa abdominal en el cuadrante inferior derecho, ascitis o asas intestinales distendidas.

Sin un alto índice de sospecha, el diagnóstico de tuberculosis en el abdomen es difícil. Los hallazgos clínicos y radiográficos son generalmente inespecíficos. El diagnóstico definitivo requiere la identificación del bacilo tuberculoso en tejido por frotis o cultivo, o por histopatología definitiva.

La laparotomía puede mostrar una estenosis del intestino delgado (a menudo múltiple), una masa ileocecal, una pared intestinal inflamada y engrosada, múltiples tubérculos de la serosa, ganglios linfáticos agrandados y que revientan, adherencias densas o ascitis. Si bien los hallazgos intraoperatorios son muy sugerentes, solo la histopatología confirmará el diagnóstico.

En vista de la alta prevalencia de la tuberculosis pulmonar extra en la India, el cirujano tiene la responsabilidad de diagnosticar estos casos en forma temprana y tratarlos de manera agresiva. Debe sospecharse que cualquier paciente con síntomas abdominales inespecíficos, especialmente dolor y diarrea esteatorrhoica que duren más de dos años y no responda al tratamiento anti-amebiano, sea tuberculoso, incluso en ausencia de síntomas pulmonares o sistémicos.

Un factor importante que complica el tratamiento en la India es la pobreza generalizada y la desnutrición de la población afectada, que no solo reduce la resistencia del cuerpo a la infección sino que también afecta el cumplimiento del tratamiento.

La gran cantidad de pacientes con Koch abdominal pero sin lesiones pulmonares plantea la sospecha de que la leche infectada es una fuente importante de infección, especialmente en vista de la ausencia total de exámenes veterinarios de ganado lechero en la India. Además, como la tuberculosis gastrointestinal puede preceder al diagnóstico de SIDA hasta en 7 años, las pruebas de VIH deben ser obligatorias en pacientes con TB extra pulmonar. También se plantearon preguntas a un pediatra, un radiólogo y un especialista en tórax y tuberculosis, y esperamos tener respuestas durante el transcurso del panel de discusión.