Enfermedades inflamatorias del intestino de Crohn: características clínicas y tratamiento
Enfermedades inflamatorias de Crohn: características clínicas y tratamiento
Las enfermedades inflamatorias del intestino (EII) son enfermedades idiopáticas, que probablemente implican una reacción inmune del huésped a su propio tracto intestinal. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las dos EII principales.
La colitis ulcerosa se limita al colon, mientras que la enfermedad de Crohn afecta a cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Ambas enfermedades tienen una intensidad y severidad cada vez más graves.
Cuando el paciente está activamente sintomático (lo que indica una inflamación significativa), se considera que la enfermedad se encuentra en una etapa activa y el paciente está sufriendo un brote de la EII. El paciente está asintomático cuando el grado de inflamación es menor o está ausente y se considera que el paciente está en remisión.
Se desconoce la etiología y patogenia de las EII. IBD se ejecuta en las familias. Si un paciente tiene IBD, el riesgo de por vida de que un familiar de primer grado tenga IBD es aproximadamente del 10 por ciento. Si ambos padres tienen EII, cada niño tiene un 36 por ciento de posibilidades de verse afectado por la EII. En estudios de gemelos, el 67 por ciento de los gemelos monocigóticos son concordantes para la enfermedad de Crohn y el 20 por ciento son concordantes para la colitis ulcerosa. Entre los gemelos dicigóticos, el 8 por ciento es concordante con la enfermedad de Crohn y ninguno con la colitis ulcerosa. Existe una predisposición genética para desarrollar IBD y algunos eventos desencadenantes pueden estar involucrados en la activación del sistema inmunológico.
Las IBD se agrupan bajo un solo nombre porque con frecuencia aparecen juntas en miembros de la misma familia y en algún momento no se distinguen cuando la enfermedad se limita al intestino grueso.
La enfermedad de Crohn se caracteriza por la respuesta TH1. Mientras que, la colitis ulcerosa se caracteriza predominantemente por la respuesta TH1 en modelos animales, pero la respuesta TH2 en la colitis ulcerosa en humanos es controvertida. La respuesta de TH 1 se caracteriza por la secreción de IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFNγ y TNFα por las células TH1 activadas. Por lo tanto, las terapias dirigidas a interferir con las funciones de las citocinas TH 1, así como otros enfoques que interfieren con las respuestas inmunológicas, se están investigando actualmente.
La proporción de colitis ulcerosa entre hombres y mujeres es 1: 1, y la proporción es 1.1-1.8: 1 en la enfermedad de Crohn.
La colitis ulcerativa se diferencia de la enfermedad de Crohn en los siguientes aspectos:
1. En contraste con la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa se limita al colon e involucra principalmente la capa superficial del intestino. Además, la inflamación es continua y no se asocia con granulomas.
2. Existen evidencias que sugieren que la colitis ulcerativa está mediada por una respuesta inmune TH 2, mientras que en la enfermedad de Crohn es predominante la respuesta inmunitaria TH 1 . IL-5, una citoquina TH 1 se produce en la colitis ulcerosa; sin embargo, no hay un aumento en la producción de IL-4 y el papel de la respuesta TH1 en la colitis ulcerosa es incierto.
3. La prevalencia de autoanticuerpos es mayor en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn tienen muchas características similares a otras enfermedades. Se requiere una combinación de observaciones clínicas, de laboratorio, histopatológicas, radiográficas y terapéuticas para hacer un diagnóstico firme. En 10 a 20 por ciento de los casos, la diferenciación en colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn no es posible y se les llama colitis indeterminada.
Enfermedad de Crohn:
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria transmural idiopática y crónica del intestino que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Intestino delgado, particularmente, el íleon terminal está involucrado en la mayoría de los casos. La enfermedad tiene un curso a largo plazo con brotes y remisiones.
En 1932, Crohn, Ginzber y Oppenheimer describieron esta enfermedad en los segmentos del íleon. Más tarde se señaló que la enfermedad puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal.
La causa de la enfermedad de Crohn no se conoce. Se sugiere que factores genéticos, microbianos, inmunológicos, ambientales, dietéticos, vasculíticos y psicológicos pueden estar involucrados en la enfermedad de Crohn.
Inicialmente, la lesión intestinal comienza como un infiltrado inflamatorio focal alrededor de las criptas de la mucosa, seguida de ulceración de la mucosa superficial. Posteriormente, las células inflamatorias invaden las capas profundas y se organizan en granulomas que no se funden. Los granulomas se extienden a través de todas las capas de la pared intestinal y en el mesenterio y los ganglios linfáticos regionales. Sin embargo, la ausencia de granulomas no descarta la enfermedad de Crohn.
La inflamación de todas las capas del intestino provoca el engrosamiento del intestino y el estrechamiento de la luz. La obstrucción intestinal, la fistulización, la formación de abscesos, la adhesión y la malabsorción son las complicaciones de la enfermedad de Crohn.
Inicialmente, la obstrucción intestinal es intermitente y con frecuencia es reversible con medidas conservadoras y agentes antiinflamatorios. Con la progresión adicional, la obstrucción se vuelve crónica debido a la cicatrización, el estrechamiento luminal y la formación de estenosis. Enteroenteral, enterovaginal. Se pueden desarrollar enterovesículas y fístulas enterocutáneas.
La pérdida de la superficie de la mucosa produce mala absorción. Pueden ocurrir complicaciones perianales como fístulas anales, abscesos perianales y fisuras anales.
Los sitios más comunes de la enfermedad son la región ileocecal, seguida por el colon, el intestino delgado solo, el estómago (raro) y la boca. El esófago se ve afectado raramente.
Además de la afectación del tracto gastrointestinal, la enfermedad de Crohn se puede asociar con otras manifestaciones:
yo. Piel:
Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
ii. Juntas:
Artritis asimétrica de grandes articulaciones.
iii. Ojo:
Episcleritis, iritis recurrente, uveítis.
iv. Hígado:
Puede producirse pericolangitis benigna, colangitis esclerosante, hepatitis crónica activa autoinmune y cirrosis, o elevaciones simples de los niveles de enzimas. Estas manifestaciones a menudo son paralelas al curso de la enfermedad de Crohn y generalmente disminuyen cuando se controla la enfermedad de Crohn.
La espondilitis anquilosante y la sacroileitis pueden aparecer antes de la enfermedad de Crohn por varios años y pueden persistir después de la remisión quirúrgica o médica de la enfermedad de Crohn.
La aparición de la enfermedad de Crohn tiene una distribución bimodal; el primer pico ocurre entre los 15 y los 30 años y el segundo pico ocurre entre los 60 y los 80 años.
Características clínicas:
La enfermedad de Crohn puede presentarse como una inflamación intestinal aguda o crónica. La manifestación clínica de la enfermedad de Crohn depende del sitio de afectación del tracto gastrointestinal.
Los pacientes con enfermedad de Crohn presentan síntomas relacionados con un proceso inflamatorio crónico de la región ileocecal. Se reportan fiebre baja y pérdida de peso. El paciente puede quejarse de cólicos o de un cuadrante inferior derecho constante o de dolor periumbilical. Si el colon está afectado, el dolor abdominal puede ir acompañado de moco, sangre y pus en las heces.
La diarrea es un rasgo característico de la enfermedad de Crohn activa. La diarrea puede deberse a un crecimiento excesivo de bacterias en la estasis obstructiva o malabsorción de ácidos biliares debido a un íleon terminal enfermo o respetado, o inflamación intestinal con absorción de agua disminuida y mayor secreción de electrolitos.
Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden presentar quejas que sugieren obstrucción intestinal. Al igual que en la colitis ulcerosa, se pueden formar psudopolyps en la enfermedad de Crohn.
A diferencia de la colitis ulcerosa, que casi siempre involucra el recto, el recto a menudo no se ve afectado en
Enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn es segmentaria con áreas salteadas en medio del intestino enfermo.
Estudios de laboratorio:
yo. Se observan características de la anemia. La anemia puede ocurrir debido a la inflamación intestinal crónica, la malabsorción de vitamina B 12 y ácido fólico, o la pérdida crónica de sangre.
ii. La proteína C reactiva y los niveles orosomucoides se correlacionan con la actividad de la enfermedad.
iii. La ESR es útil para evaluar la actividad de la enfermedad de Crohn.
iv. Examen de heces para detectar parásitos, óvulos, sangre oculta y toxina de Clostridium difficile.
v. estudios serológicos
Se sugiere que los anticuerpos perinucleares antineutrófilos citoplasmáticos (pANCA) y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (levadura) (ASCA) son útiles para la diferenciación de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
a. pANCA es positivo en 60 a 70 por ciento de la colitis ulcerosa, mientras que solo 5 a 10 por ciento de las patentes de enfermedad de Crohn son positivas a pANCA.
segundo. ASCA es positivo en 60 a 70 por ciento de los pacientes con enfermedad de Crohn, mientras que solo 10 a 15 por ciento de los pacientes con colitis ulcerosa son positivos para ASCA.
Se ha sugerido que la detección combinada de pANCA y ASCA es valiosa en el diagnóstico de las EII. En uno de los informes, la positividad de pANCA con negatividad de ASCA produce una sensibilidad del 57% y una especificidad de 97% para la colitis ulcerosa, mientras que la negatividad de pANCA con positividad de ASCA produce una sensibilidad del 49% y una especificidad de 97% para la enfermedad de Crohn. Estas dos pruebas de anticuerpos pueden ayudar a decidir si un paciente con colitis indeterminada debe someterse a una anastomosis anal con bolsa ileal (IPAA), porque los pacientes con características predominantes de la enfermedad de Crohn a menudo tienen un curso postoperatorio más difícil.
iii. La endoscopia superior con biopsia es útil para diferenciar la lesión de Crohn de la enfermedad de úlcera péptica. En la enfermedad de Crohn leve se observan ulceraciones aftosas o superficiales pequeñas. En la enfermedad activa, las ulceraciones estrelladas se fusionan longitudinal y transversalmente para demarcar islas de mucosa que con frecuencia son histológicamente normales. Este aspecto de adoquines es característico de la enfermedad de Crohn, tanto por endoscopia como por radiografía con bario.
iv. Estudios de imagen.
Tratamiento:
La diarrea crónica se trata con loperamida o difenoxilato con atropina y tintura de opio. La sulfasalazina es útil en la enfermedad colónica porque el componente activo 5-ácido aminosalicílico se libera en el intestino grueso por degradación bacteriana del compuesto original. La mesalamina libera ácido 5-aminosalicílico en el intestino delgado distal y, por lo tanto, es más útil en la enfermedad de Crohn del intestino delgado.
En pacientes con síntomas severos, se indica un curso corto de esteroides. Se necesitan antibióticos si se sospechan infecciones. Los agentes inmunosupresores como la azatioprina o la 6-mercaptopurina son útiles si la extracción de esteroides es difícil. El tacrolimus y el micofenolato mofetilo son otros agentes utilizados para tratar la enfermedad de Crohn. En los casos con fracaso de la terapia médica, está indicada la resección quirúrgica del intestino inflamado con restauración de la continuidad. El tratamiento quirúrgico es necesario para pacientes con fístulas y abscesos.
Terapia anti-TNFα:
TNFα es una citoquina importante involucrada en la inflamación intestinal en enfermedades inflamatorias del intestino. Se ha encontrado TNFα en la mucosa intestinal y en las heces de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. El TNFα desempeña un papel importante en el inicio y la perpetuación del proceso inflamatorio en pacientes con enfermedad de Crohn y otras enfermedades, incluida la artritis reumatoide.
yo. Infliximab se muestra prometedor en la enfermedad de Crohn. En un estudio, el 65 por ciento de los casos refractarios de la enfermedad de Crohn respondieron bien con infliximab y un tercero tuvo una remisión completa. Los pacientes, que recayeron después de la respuesta inicial, respondieron a la terapia adicional con infliximab. Infliximab es efectivo en pacientes con fístulas perianales y enterocutáneas refractarias. Infliximab ha sido aprobado para el tratamiento de dos afecciones en la enfermedad de Crohn. 1. Terapia de dosis única para pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave resistente al tratamiento convencional. 2. Terapia de tres dosis para pacientes con fístulas externas con drenaje activo.
ii. CDP571 y etanercept son los otros agentes anti-TNFα en ensayos clínicos en pacientes con enfermedad de Crohn.
iii. La talidomida acelera la degradación del ARNm de TNFα. Se están realizando ensayos clínicos para evaluar la utilidad de la talidomida en el tratamiento de la enfermedad de Crohn.
El oligonucleótido antisentido ISIS2302 se dirige al ARN mensajero e inhibe la expresión de la molécula de adhesión intercelular inducida por citoquinas-1 (ICAM-1). La ICAM-1 facilita la emigración de leucocitos de los vasos en respuesta a estímulos inflamatorios. ICAM-1 se expresa en tejidos de pacientes con EII. El bloqueo de la expresión de ICAM-1 es otro enfoque que se está investigando actualmente en el tratamiento de las EII.
Anticuerpo anti-α4-integrina:
La molécula de adhesión vascular 1 (VCAM-1) desempeña un papel importante en la adhesión de linfocitos y monocitos al endotelio que conduce a la extravasación de estas células. La integrina α4 es una subunidad del ligando para VCAM-1. La administración de anticuerpos monoclonales anti-α4-integrina a la tamarina de algodón puede atenuar activamente la colitis.
