Hepatitis autoinmune: naturaleza inmune, características clínicas, estudios de laboratorio y tratamiento
Hepatitis autoinmune: naturaleza inmune, características clínicas, estudios de laboratorio y tratamiento
La hepatitis autoinmune (anteriormente llamada hepatitis activa crónica autoinmune) es un trastorno crónico caracterizado por una continua necrosis hepatocelular e inflamación, generalmente con fibrosis, que tiende a progresar a cirrosis del hígado y falla hepática.
Los hallazgos histopatológicos de la AIH son inespecíficos y consisten en necrosis de hepatocitos en la región periportal (necrosis por partes), rotura de la placa limitante del tracto portal e infiltración local de células linfoides. El grado de necrosis es variable, pero en algunos pacientes se asocia con fibrosis de puente o cirrosis. Los linfocitos infiltrantes son predominantemente células plasmáticas y células T CD + . El hallazgo histológico de la AIH puede ser indistinguible de los de la hepatitis viral crónica o la hepatitis inducida por fármacos.
El mecanismo del daño hepático en la AIH no se conoce claramente. Aunque los autoanticuerpos contra el hígado están presentes, el rol de los autoanticuerpos en la destrucción de las células hepáticas no se conoce. La AIH se asocia con un conjunto de genes HLA que se encuentran comúnmente en otras enfermedades autoinmunes.
La naturaleza autoinmune de la enfermedad se basa en las siguientes características:
1. Las lesiones histopatológicas en el hígado están compuestas predominantemente por células T citotóxicas y células plasmáticas.
2. Los autoanticuerpos circulantes (como los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos contra el músculo liso y los factores reumatoides) se observan comúnmente en pacientes con AIH.
3. Hay una mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes (como tiroiditis, artritis reumatoide, anemia hemolítica autoinmune, colitis ulcerativa, glomerulonefritis proliferativa y síndrome de Sjogren) en pacientes con AIH.
4. Los haplocitos de histocompatibilidad (como HLA-Bl, -B8, -DR3 y -DR4) asociados con otras enfermedades autoinmunes son comunes en pacientes con AIH.
5. Hay respuesta al tratamiento con corticosteroides y fármacos inmunosupresores.
Los siguientes autoanticuerpos circulantes se detectan en pacientes con AIH.
1. Anticuerpos antinucleares, principalmente en un patrón homogéneo.
2. Anticuerpos anti-músculo liso, dirigidos a la actina.
3. Anticuerpos contra el antígeno hepático soluble (dirigido a un miembro de la familia del gen de la glutatión S-transferasa).
4. Anticuerpos contra el receptor de asialoglicoproteínas específico del hígado (o "lectina hepática") y otras proteínas de membrana de los hepatocitos.
Sin embargo, el papel desempeñado por estos autoanticuerpos en la patogénesis de la AIH no se conoce.
Se sugiere que los mecanismos inmunes humorales pueden estar involucrados en las manifestaciones hepáticas extra de la AIH. La deposición de complejos inmunes circulantes y la posterior activación del complemento pueden ser responsables de la artritis, artralgia, vasculitis cutánea y glomerulonefritis que se presentan en pacientes con AIH. Sin embargo, no se han identificado las naturalezas del antígeno y los anticuerpos en los depósitos de complejos inmunes.
Características clínicas:
yo. Muchas de las características clínicas de la AIH son similares a las de la hepatitis viral crónica.
ii. La IAH puede tener un inicio insidioso o abrupto. La enfermedad puede considerarse inicialmente como hepatitis viral aguda. Una historia de episodios recurrentes de hepatitis aguda no es infrecuente.
iii. Un subgrupo de pacientes, predominantemente mujeres jóvenes de mediana edad con hiperglobulinemia marcada y anticuerpos antinucleares circulantes de alto título tienen características distintas. Este grupo de pacientes tiene preparaciones positivas de LE (inicialmente llamadas "hepatitis lupoidea") y otras características autoinmunes son comunes en ellos.
iv. Fatiga, mialgia, anorexia, amenorrea, acné, artralgia e ictericia son comunes.
v. Ocasionalmente ocurren artritis, erupciones maculopapulares (incluyendo vasculitis cutánea), eritema nodoso, colitis, pericarditis, azotemia y síndrome de sicca.
vi. Se producen complicaciones de la cirrosis (como edema, ascitis, encefalopatía, hiperesplenismo, coagulopatía y hemorragia variceal).
En pacientes con enfermedad leve, la progresión a la cirrosis es limitada. La enfermedad leve a menudo se acentúa por remisiones espontáneas y exacerbaciones. En pacientes con AIH sintomática severa (niveles de aminotransferasa más de 10 veces normales, hipergammaglobulinemia marcada, lesiones histológicas agresivas); la mortalidad de 6 meses sin terapia puede ser tan alta como 40 por ciento.
Los pacientes pueden morir debido a insuficiencia hepática, coma hepático y otras complicaciones de cirrosis e infecciones.
Estudios de laboratorio:
yo. Las características de laboratorio de la AIH son similares a las de la hepatitis viral crónica. Invariablemente, las pruebas bioquímicas del hígado son anormales y pueden no correlacionarse con la gravedad clínica o las características histológicas del hígado en pacientes individuales.
ii. Muchos pacientes con AIH tienen niveles normales de bilirrubina, fosfatasa alcalina y globulina con elevaciones mínimas de nivel de aminotransferasa. En los casos graves, la bilirrubina sérica está moderadamente elevada. El nivel de fosfatasa alcalina en suero puede ser normal o moderadamente elevado.
iii. Los niveles séricos de AST y ALT son elevados y fluctúan en el rango de 100 a 1000 unidades.
iv. La hipoalbunemia ocurre en pacientes con enfermedad avanzada o activa.
v. El tiempo de protrombina se prolonga durante la fase activa o al final de la enfermedad.
vi. Hipergammaglobulinemia, factor reumatoide y otros autoanticuerpos circulantes son detectables en pacientes con AIH. Los anticuerpos antinucleares están presentes en el tipo I de HAI. Los anticuerpos microsomal 1 anti-hígado-riñón (anti-LKMl) se observan en el tipo II AIH. La hepatitis viral crónica, la hepatitis inducida por fármacos, la colangitis esclerosante, la enfermedad de Wilson y la deficiencia de alfa-1 antitripsina deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la HAI.
AIH ha sido categorizado en tipo I, tipo II y tipo III:
yo. La IAH tipo I ocurre en mujeres jóvenes. La HIA tipo I se asocia con hiperglobulinemia, características lipoides y anticuerpos antinucleares circulantes.
ii. La IAH tipo II se ve a menudo en niños y no se asocia con anticuerpos antinucleares, sino con anticuerpos microsomal 1 anti-hígado-riñón (anti-LKM1).
Los anticuerpos anti-LKM son un grupo heterogéneo de anticuerpos. En el tipo II AIH, los anticuerpos anti-LKM1 se dirigen contra P450IID6 (los anticuerpos anti-LKM2 se observan en la hepatitis inducida por fármacos y los anticuerpos anti-LKM3 se observan en pacientes con hepatitis D crónica).
La IAH tipo II se ha subdividido en dos categorías, una más típicamente autoinmune y la otra asociada a la hepatitis C viral.
iii. El AIH tipo IIa es más probable que ocurra en mujeres jóvenes y se observa comúnmente en Europa occidental y el Reino Unido. Se asocia con hiperglobulinemia, anticuerpos anti-LKM1 de alto título y responde a la terapia con corticosteroides.
iv. El tipo AIH lib está asociado con la infección viral de la hepatitis C y es más común en los países mediterráneos. Tiende a ocurrir en hombres mayores y se asocia con niveles normales de globulina y anticuerpos anti-LKM1 de bajo título. Responde a la terapia con IFN.
Aparte del tipo I y el tipo II AIH, se ha descrito un tercer tipo de AIH.
v. Los pacientes con AIH tipo III carecen de anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-LKM1 y tienen anticuerpos circulantes contra el antígeno de células hepáticas solubles, que se dirigen a las citoceratinas citoplasmáticas de hepatocitos 8 y 18. Las características clínicas son similares a las de la AIH tipo I y la mayoría Los pacientes son mujeres.
Tratamiento:
Los corticosteroides se utilizan para tratar a los pacientes con AIH. La terapia con corticosteroides ofrece mejoras clínicas, bioquímicas e histológicas, y también aumenta el período de supervivencia de los pacientes. Se utiliza prednisona sola o prednisona combinada con azatioprina. En pacientes con descomposición hepática, el trasplante de hígado es la única opción disponible. En raras ocasiones, se produce recurrencia en el hígado trasplantado.
