Anemia hemolítica autoinmune: estudios de laboratorio y tratamiento
Anemia hemolítica autoinmune: estudios de laboratorio y tratamiento!
En pacientes con anemia hemolítica autoinmune (AIHA) se inducen anticuerpos contra antígenos propios en la superficie de los eritrocitos.
No se conocen las razones para el desarrollo de autoanticuerpos contra antígenos en la superficie de los glóbulos rojos. En algunos casos, los autoanticuerpos pueden ser inducidos después de infecciones (por ejemplo, neumonía por Mycoplasma, virus de Epstein-Barr).
La incidencia de AIHA se estima en 10 casos por 1 millón de poblaciones. En muchos pacientes, los AIHA están asociados con otros trastornos. Aproximadamente el 40 por ciento de las IAHA están asociadas con una enfermedad subyacente, mientras que otras son idiopáticas. La prueba de anti-globulina de Coombs es una investigación importante en el diagnóstico de anemias hemolíticas autoinmunes.
Anemia caliente autoinmune hemolítica de anticuerpos:
La anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos cálidos es el tipo más común de anemias hemolíticas inmunitarias. La anemia hemolítica por anticuerpos calientes puede ser idiopática o secundaria a otros trastornos autoinmunes (como el LES), malignidad (como la leucemia linfocítica crónica, linfomas) o infecciones virales (como el VHB).
La anemia hemolítica por anticuerpos cálidos se debe a autoanticuerpos IgG y los anticuerpos reaccionan con los antígenos de RBC a la temperatura corporal. Ocasionalmente, los anticuerpos son IgA y raramente IgM. Los antígenos en la superficie de los glóbulos rojos, con los que reaccionan los anticuerpos calientes, suelen ser determinantes en el complejo Rh.
Patogenesia:
Los eritrocitos en pacientes con anemia hemolítica por anticuerpos calientes son hemólisis por dos mecanismos:
1. El fragmento de complemento C3b formado durante la activación del complemento se adhiere a la superficie de RBC. (Los macrófagos tienen receptores para la región Fc del anticuerpo IgG y C3b). El anticuerpo IgG y los RBC recubiertos con C3b se unen a sus receptores respectivos en los macrófagos, lo que conduce al engullimiento y destrucción de los RBC por los macrófagos en el bazo y el hígado. Esta hemólisis extravascular es el mecanismo más común de hemólisis en la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes.
El anticuerpo y la adherencia mediada por C3b de los glóbulos rojos a los macrófagos aumenta cuando los glóbulos rojos pasan a través de las cuerdas y los senos nasales del bazo, lo que hace que los glóbulos rojos entren en contacto más cercano con los macrófagos esplénicos. Si los macrófagos engullen solo una parte del RBC, el RBC restante se convierte en un esferocito. Dado que el eritrocito esferocítico tiene una morfología alterada, el esferocito también es destruido por el bazo.
2. Los anticuerpos calientes se unen a los antígenos en la superficie de los glóbulos rojos y activan la vía clásica del complemento que conduce a la formación de complejos de ataque de membrana (C5b-C9) que lisan los glóbulos rojos. El anticuerpo cálido HA es más común en adultos (particularmente en mujeres), aunque puede ocurrir en todas las edades.
Cuadro clinico:
La presentación clínica de los pacientes con anemia hemolítica por anticuerpos cálidos depende de si el inicio de la hemólisis es gradual o abrupto y de la gravedad de la destrucción de los glóbulos rojos. Una persona con hemólisis leve puede ser asintomática. En la forma más leve de la enfermedad, una prueba de Coombs directa positiva es la única manifestación. En casos graves, el paciente puede presentar angina y evidencia de descompensación cardíaca.
La posibilidad de medicamentos que puedan causar anemia hemolítica debe excluirse primero. La mayoría de los pacientes sintomáticos tienen anemia de moderada a grave (niveles de hemoglobina de 60 a 100 g / l), recuentos de reticulocitos del 10 al 30 por ciento (recuento absoluto de 200 a 600 x 10 µl), esferocitosis y esplenomegalia.
yo. Los pacientes con HA grave se presentan con hemoglicinemia, hemoglobinuria y shock. La taquicardia, la disnea y la debilidad ocurren en pacientes con anemia grave. Los pacientes con hemólisis fulminante deben ser tratados agresivamente.
ii. La ictericia puede ocurrir debido a un aumento en la bilirrubina indirecta en la sangre. Los niveles de bilirrubina rara vez son mayores de 4 mg / dl en hemólisis, a menos que se compliquen por enfermedad hepática o colelitiasis.
iii. También pueden estar presentes manifestaciones con respecto a la enfermedad subyacente (como la autoinmunidad y la malignidad).
Estudios de laboratorio:
yo. CBC:
Las características de la anemia están presentes. Un aumento de RDW es una medida de la anisocitosis, que es probable en la anemia hemolítica. El recuento de plaquetas ayuda a excluir una infección subyacente o una neoplasia hematológica (en la mayoría de las anemias hemolíticas, el recuento de plaquetas es normal). La trombocitopenia puede ocurrir en el LES y en la leucemia linfocítica crónica. La hemoglobina corpuscular media alta (MCH) y la concentración de hemoglobina corpuscular media alta (MCHC) sugieren esferocitosis.
Recuento de reticulocitos:
Un aumento en el recuento de reticulocitos es un criterio de anemia hemolítica, pero no es específico para la anemia hemolítica. El recuento de reticulocitos puede ser normal o disminuir en pacientes con supresión de la médula ósea, a pesar de la hemólisis en curso.
ii. Síndrome de Evans:
Trombocitopenia inmune asociada con una prueba de Coombs directa positiva, en donde los anticuerpos separados se dirigen contra las plaquetas y los eritrocitos. La trombosis venosa puede ocurrir, ocasionalmente.
iii. Frotis de sangre periférica: hay esferocitos presentes.
iv. La LDH sérica (ácido láctico deshidrogenasa) aumenta, pero no es específica para la hemólisis. Un aumento en las isoenzimas 1 y 2 de LDH es más específico para la destrucción de RBC; sin embargo, estas enzimas también aumentan en pacientes con infarto de miocardio.
v. Haptoglobina sérica:
La haptoglobina sérica es un reactante de fase aguda. Un bajo nivel de haptoglobina sérica es un criterio para hemólisis de moderada a grave. Una disminución de la haptoglobina es más probable en la hemólisis intravascular que en la hemólisis extravascular. Sin embargo, los niveles de haptoglobina pueden elevarse con una infección concomitante y otros estados reactivos, y enmascarar la hemólisis. En pacientes asociados con enfermedad hepatocelular, la síntesis de la haptoglobina en sí está disminuida.
vi. Suero bilirrubina indirecta:
El nivel de bilirrubina indirecto (no conjugado) está elevado en la hemólisis; pero el nivel de bilirrubina no conjugada también se eleva en la enfermedad de Gilbert. El nivel de bilirrubina indirecta suele ser inferior a 4 mg / dL en hemólisis. Un mayor nivel de bilirrubina indirecta sugiere hemólisis y función hepática comprometida o colelitiasis.
vii Las heces y el urobilnógeno urinario pueden aumentar mucho.
viii. La supervivencia de RBC [cromo 51 (Cr51) supervivencia] demuestra una supervivencia de RBC acortada. Esta investigación es raramente utilizada. Se requiere cuando la historia clínica y los estudios de laboratorio no pueden establecer un diagnóstico de hemólisis.
ix Estudios serlogicos:
a. Los glóbulos rojos del paciente:
La prueba de antiglobulina directa es positiva (la prueba de antiglobulina directa para IgG sola, complemento solo, e IgG y C3 son positivas en 30, 20 y 50 por ciento de los pacientes, respectivamente).
Los eluidos de los RBC son positivos para IgG (pero el eluido es negativo para IgG, si los RBC están recubiertos con complemento solo).
segundo. Suero del paciente:
El suero del paciente es positivo para la prueba de Coomb indirecta a 37 ° C.
50 a 60 por ciento de los sueros de los pacientes son positivos con glóbulos rojos no tratados; y el 90 por ciento de los sueros de los pacientes son positivos con glóbulos rojos tratados con enzimas. Los anticuerpos calientes suelen ser IgG, pero pueden ser IgM, IgA o ambos.
Tratamiento:
Por lo general, el tratamiento no es necesario para pacientes con enfermedad hemolítica de anticuerpos leves y cálidos. El fármaco inicial de elección es los corticosteroides. El paciente recibe prednisona, hasta que el nivel de hemoglobina alcanza el nivel normal, y luego se reduce gradualmente durante un período de varios meses.
Los pacientes que no responden a la terapia con esteroides o que no pueden tolerar los esteroides se tratan con esplenectomía. Los pacientes que son refractarios a los corticosteroides y la esplenectomía se tratan con fármacos inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida.
La IgIV puede detener rápidamente la hemólisis:
Los pacientes con anemia severa necesitan transfusiones de sangre. Si es posible, debe evitarse la transfusión de sangre, ya que los glóbulos rojos del donante transfundido se destruyen rápidamente. Los anticuerpos calientes son capaces de reaccionar con casi todos los RBC de donantes normales; y por lo tanto, el emparejamiento cruzado es difícil o incluso imposible. La sangre menos incompatible debe usarse para transfusión.
Los autoanticuerpos en la superficie de los glóbulos rojos del paciente se eluyen y los glóbulos rojos se usan para adsorber otros autoanticuerpos en el suero del paciente; El suero del paciente así eliminado de los autoanticuerpos se analiza para detectar la presencia de aloanticuerpos contra los glóbulos rojos del donante.
Compatible con ABO, los RBC combinados de esta manera se transfunden lentamente. El riesgo de hemólisis aguda de la sangre transfundida es alto. El grado de hemólisis de los glóbulos rojos transfundidos depende de la velocidad de infusión; por lo tanto, se recomienda la transfusión lenta de glóbulos rojos compactados.
Enfermedad de hemaglutinina fría:
Los autoanticuerpos que reaccionan con antígenos de RBC mejor a temperaturas inferiores a 37 ° C se denominan autoanticuerpos reactivos al frío. Por lo general, los anticuerpos reactivos al frío pertenecen a la clase IgM y se asocian con un síndrome conocido como síndrome de hemaglutinina fría o enfermedad de aglutinina fría (CAD). La CAD es la segunda causa más común de anemia hemolítica autoinmune (la primera es la anemia hemolítica inmune mediada por autoanticuerpos calientes).
Los síndromes de aglutinina fría pueden ser primarios o pueden ser secundarios a infecciones o tumores malignos.
yo. Las aglutininas frías transitorias ocurren comúnmente en dos infecciones. Mycoplasma pneumoniae y mononucleosis infecciosa (causada por el virus de Epstein-Barr). En estas dos condiciones, las aglutininas frías ocurren generalmente en títulos bajos y generalmente no causan síndromes clínicos; sin embargo, ocasionalmente puede ocurrir hemólisis. En otras infecciones virales, las aglutininas frías se encuentran con menos frecuencia y sus manifestaciones suelen ser benignas.
ii. En los casos asociados con trastornos proliferativos de la linfa, los anticuerpos monoclonales producidos causan aglutinación en frío. La aglutinina fría es generalmente una paraproteína k monoclonal IgM. Las aglutininas frías se encuentran ocasionalmente en pacientes con neoplasias no linfoides.
Las aglutininas frías generalmente se dirigen contra los antígenos I / i en la superficie de los glóbulos rojos.
iii. Las hemaglutininas frías que reaccionan más fuertemente con los RBCs adultos que con los fetales (sangre del cordón umbilical) se llaman anticuerpos anti-I. Los anticuerpos anti-I se producen en la infección por Mycoplasma neumonía y en la proliferación de la linfa benigna (gammapatía monoclonal aglutinina crónica por frío).
iv. Las aglutininas frías que reaccionan fuertemente con los RBC fetales (sangre del cordón umbilical) se llaman anticuerpos anti-i. Los anticuerpos anti-i se producen en los linfomas agresivos y en la mononucleosis infecciosa. (El antígeno i suele estar presente en la membrana celular de los linfocitos. Probablemente, los anticuerpos anti-i se inducen para lisar los linfocitos B infectados con el virus EB, como mecanismo protector). Los anticuerpos IgM de la CAD se dirigen contra la I / i antígenos en los glóbulos rojos. También se han informado las especificidades de antígenos de aglutininas frías distintas del sistema 1 / i, incluyendo Pr, M, P y Lud y anti-Gd, anti-FI y anti-Sa.
Los anticuerpos IgM se unen a los antígenos en la superficie de los glóbulos rojos y activan la vía clásica del complemento. Los RBC normales son notablemente resistentes a la acción hemolítica de las proteínas del complemento, ya que existen varios mecanismos que impiden la lisis de los RBC mediada por el complemento. Por lo tanto, se necesita una activación masiva del complemento (como un enfriamiento repentino) para inducir hemólisis severa y hemoglobinuria.
Los anticuerpos IgM se unen a los glóbulos rojos y aglutinan los glóbulos rojos a temperaturas inferiores a 37 ° C y, como máximo, a 0-5 ° C, lo que produce un flujo deficiente de sangre en los dedos, la nariz y las orejas.
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La unión de IgM a antígenos en la superficie de los glóbulos rojos conduce a la activación del complemento y los fragmentos del complemento formados durante la activación del complemento se adhieren a la superficie de los glóbulos rojos.
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Cuando los RBC recubiertos con IgM y C3b circulan hacia tejidos más cálidos, el IgM se disocia de los RBC, mientras que el C3b permanece en los RBC.
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Los RBC recubiertos con C3b se unen a los receptores C3b en los macrófagos esplénicos y hepáticos, fagocitados y destruidos. El C3b en los glóbulos rojos (que no están atrapados por los macrófagos esplénicos y hepáticos) se degrada en iC3b (en presencia de factor I y factor H) y iC3b se degrada en C3c y C3dg (por el factor I). C3dg en la superficie de los glóbulos rojos no es reconocido por los macrófagos esplénicos. Las mujeres son más afectadas que los hombres.
Características clínicas:
Las hemaglutininas frías causan manifestaciones clínicas en la exposición del paciente a condiciones de frío. Las hemaglutininas frías pueden causar aglutinación intravascular de los glóbulos rojos (acrocianosis) y la lisis de los glóbulos rojos.
yo. La acrocianosis es el marcado purplete de las extremidades, las orejas y la nariz cuando la sangre se enfría lo suficiente como para aglutinarla en las venas; al calentarlo, despeja y no tiene las características vasoespásticas del fenómeno de Raynaud. Los pacientes también pueden tener síntomas al tragar alimentos o bebidas fríos.
Los pacientes con EAC crónica son más sintomáticos durante los meses fríos. El paso de la orina oscura después de la exposición prolongada al frío puede ocurrir, raramente. El desarrollo de una enfermedad febril en un paciente con EAC crónica puede acelerar la hemólisis.
ii. La hemólisis generalmente no es grave y se manifiesta por una leve reticulocitosis. La hemólisis debida a la hemaglutinación en frío en los pacientes depende de muchos factores.
1. Título de hemaglutininas:
En general, el título de anticuerpos séricos de aglutininas frías es más de 1 dilución en 2000 en pacientes sintomáticos; el título de anticuerpos puede ser tan alto como 1 en 50, 000. (Es importante recolectar muestras de sangre y separar el suero a 37 ° C; de lo contrario, los anticuerpos pueden adsorber a los glóbulos rojos de los pacientes a temperaturas más bajas y, en consecuencia, el suero separado puede tener menos anticuerpos).
2. La amplitud térmica (la temperatura más alta a la cual el anticuerpo reacciona con los glóbulos rojos) de la mayoría de las hemaglutininas frías es de 23 a 30 ° C. Los anticuerpos con una mayor amplitud térmica (hasta 37 ° C) son más hemolíticos.
3. Frecuencia y grado de exposición al frío.
iii. Síntomas del tracto respiratorio de la infección por Mycoplasma pneumonia.
iv. Síntomas relacionados con la enfermedad subyacente (malignidad) asociada con la producción de aglutininas frías.
La CAD en adultos debido a infecciones como la neumonía por Mycoplasma generalmente se resuelve de manera espontánea.
Ocasionalmente, se han producido gangrenas periféricas y muertes después de una exposición prolongada al frío.
Estudios de laboratorio:
yo. CBC:
Las características de la anemia se ven en el CBC. Si las aglutininas frías se unen y aglutinan los glóbulos rojos a temperatura ambiente, el volumen corpuscular medio falsamente alto, la hemoglobina corpuscular media y la concentración media de hemoglobina corpuscular con un recuento bajo de glóbulos rojos se obtienen a partir de contadores automáticos de células sanguíneas.
La aglutinación puede observarse en sangre anticoagulada a temperatura ambiente y la aglutinación empeora con el almacenamiento de sangre a 4 ° C; y la aglutinación desaparece rápidamente al calentarse a 37 ° C. Por lo tanto, la sangre debe calentarse a 37 ° C antes de ser analizada. Por lo tanto, el laboratorio clínico a menudo informa sobre la presencia de aglutininas frías en un paciente. La aglutinación a temperatura ambiente también puede interferir con el emparejamiento de la sangre.
ii. El frotis de sangre periférica puede revelar la presencia de grupos de glóbulos rojos. Pueden estar presentes esferocitos.
iii. Análisis de orina
Puede haber hemoglobinuria. La muestra de orina fresca debe analizarse para hemoglobinuria (debido a que la hemólisis in vitro de los eritrocitos en la orina puede mostrar un resultado falso positivo para la hemoglobinuria). Si hay hemoglobinuria, se debe realizar una prueba de DL para excluir la hemoglobinuria paroxística por frío.
iv. Si la inmunoglobulina sérica es anormal o se detectan proteínas en la orina, se debe realizar una electroforesis de orina para detectar cadenas ligeras en la orina.
v. Los valores séricos de LDH, bilirrubina total y bilirrubina indirecta están elevados, dependiendo de la extensión de la hemólisis.
vi. Puede ser necesaria la electroforesis de proteínas séricas y la inmuno-fijación sérica para detectar la disproteinemia. La muestra de sangre debe mantenerse caliente desde el momento en que se extrae hasta que se analiza (si la muestra de sangre se enfría, las aglutininas frías se adhieren a los glóbulos rojos y se extraen del suero, y en consecuencia, puede producirse un resultado falso negativo).
vii El nivel de haptoglobina sérica puede disminuir.
viii. Pruebas para enfermedades infecciosas como el VEB, la neumonía por micoplasma, la influenza, el VIH, la hepatitis B, la hepatitis C, el CMV y la malaria.
ix Pruebas para detectar enfermedades vasculares del colágeno, como LES, artritis reumatoide y esclerosis sistémica (esclerodermia).
X. La prueba de Direct Coombs se realiza a 37 ° C con reactivos anti-IgG específicos mono y anti-IgG mono específicos y mono específicos.
xi Los títulos bajos de aglutininas frías (1 en 64 o menos) reactivos a bajas temperaturas se encuentran comúnmente en los sueros de personas sanas. La elevación del título de aglutinina fría después de las infecciones (como EBV, CMV) es transitoria. Las aglutininas frías se desarrollan en el 60 por ciento de los pacientes con mononucleosis infecciosa, pero la anemia hemolítica es rara. El título de aglutinina fría de> 1 en 64 es anormal. Si es necesario, la prueba de aglutinina fría debe realizarse a 32 y 37 ° C también. Las pruebas a> 4 ° C son valiosas, especialmente para los pacientes planeados para cirugía hipotérmica.
xii Se debe solicitar el nivel de crioglobulina en pacientes con púrpura vasculítica, IgM elevada, anticuerpos contra la hepatitis B y anticuerpos contra la hepatitis C.
xiii Aspiración de médula ósea y biopsia de médula ósea (si es necesario) para excluir enfermedades neoplásicas o inmuno proliferativas.
xiv Estudios de imagen.
Tratamiento:
Durante un episodio agudo, mantenga al paciente abrigado y espere la resolución espontánea. Ropa de protección especial puede ser necesaria en algunos casos. El clorambucil y la ciclofosfamida se usan comúnmente para tratar a pacientes que tienen hemólisis asociada con gammapatía monoclonal. Pero el efecto suele ser marginal.
El tratamiento exitoso de la neoplasia maligna responsable de la aglutinina fría a menudo reduce la gravedad de la hemólisis y los títulos de anticuerpos. En aquellos pacientes en los que la enfermedad por aglutinina fría parece surgir espontáneamente, la neoplasia maligna puede desarrollarse varios años después. Los glucocorticoides y la esplenectomía tienen un valor limitado.
La plasmaféresis puede ser valiosa en emergencias y es útil en la preparación de pacientes para cirugía hipotérmica. En general deben evitarse las transfusiones. La tipificación y el emparejamiento cruzado pueden ser difíciles debido a la aglutinación de los glóbulos rojos a temperatura ambiente por aglutininas frías de alta amplitud térmica.
Por lo tanto, la comparación cruzada debe hacerse a 37 ° C. Los glóbulos rojos lavados y calentados pueden ser transfundidos para indicaciones cardiovasculares o condiciones isquémicas en cualquier parte del cuerpo. Un calentador de sangre en línea es útil. Para los pacientes con EAC que requieren trasplante de órgano, el órgano puede perfundirse con soluciones tibias antes del trasplante para prevenir el daño inducido por el frío por las aglutininas frías en el receptor.
Anemia hemolítica autoinmune mixta:
La hemólisis debida a aglutininas frías a veces puede ir acompañada de un anticuerpo cálido (IgG), y dar lugar a una anemia hemolítica autoinmune mixta (es decir, síndrome de aglutinina fría y hemólisis autoinmune de anticuerpos cálidos, con una prueba de Coombs directa positiva para la presencia de ambas IgG y complemento en la superficie de los hematíes). Los anticuerpos IgG e IGM en la sangre de pacientes con anemia hemolítica autoinmune mixta se pueden separar en el laboratorio. La anemia hemolítica autoinmune mixta es más frecuente en la vida posterior.
Hemaglobinuria Paroxística Fría:
La hemoglobinuria paroxística por frío (PCH) es una anemia hemolítica autoinmune rara que se presenta principalmente en niños. La PCH se manifiesta como hemólisis intravascular masiva con anemia y hemoglobinuria. Los pacientes con PCH son altamente sintomáticos, a diferencia de los pacientes con otras enfermedades aglutininas frías (CAD).
La patogenia de la enfermedad se hizo evidente con el descubrimiento de una "hemolisina bifásica" en la sangre de los pacientes por Donath y Landsteiner (1904). La hemolisina bifásica (el anticuerpo que lisa los glóbulos rojos) significa "la hemolisina se adhiere a los glóbulos rojos en el frío e induce la hemólisis cuando el RBC se calienta". La hemolisina bifásica se llama 'Donath Landsteiner (DL) anticuerpos' y es un anticuerpo IgG.
yo. La PCH afecta a los niños después de una enfermedad viral aguda o del tracto respiratorio superior y es poco frecuente en niños mayores y adultos (se ha informado que los anticuerpos DL se desarrollan después de la inmunización contra el sarampión). En la segunda mitad del siglo XIX, la causa más común de PCH fue la sífilis congénita o sífilis terciaria. Con el tratamiento exitoso de la sífilis con antibióticos, la sífilis como causa de la PCH casi se ha eliminado.
La PCH causa una gran parte de las IAHA en niños menores de 5 años. La PCH debida a trastornos linfoproliferativos afecta tanto a niños como a adultos. En adultos, la PCH también puede ocurrir en asociación con infecciones. La exposición al frío da como resultado la unión de anticuerpos bifásicos a los glóbulos rojos en los capilares de la piel; El anticuerpo activa la vía clásica del complemento a 37 ° C (cuando la sangre ingresa en la circulación central) y conduce a una hemólisis intravascular que produce hemoglobinemia, hemoglobinuria e incluso insuficiencia renal.
El anticuerpo bifásico generalmente se produce dentro de 2 a 3 semanas después de una enfermedad viral o febril aguda. El anticuerpo bifásico se une al antígeno P (un glicosfingolípido) en los glóbulos rojos a bajas temperaturas; y el anticuerpo se disocia de los RBC a 37 ° C cuando los RBC alcanzan la circulación central. Por lo tanto, una prueba directa de Coombs con anticuerpos anti-IgG produce un resultado negativo.
Se sugiere que el organismo infeccioso puede tener un antígeno con similitud estructural con el antígeno P en RBC; y el anticuerpo inducido contra el antígeno del organismo infeccioso puede reaccionar de forma cruzada con el antígeno P en RBC.
Todos los adultos son antígeno P positivo. El antígeno P también está presente en los fibroblastos de la piel y se sugiere que el desarrollo de urticaria en la PCH puede deberse a la presencia del antígeno P en estas células. En casos raros, se han informado otras especificidades de antígeno como anti-Tja o anti-I / i.
Características clínicas:
La PCH se presenta con mayor frecuencia como un episodio agudo relacionado con infecciones infantiles, que generalmente representa un único episodio postviral en niños. En unos pocos minutos a pocas horas de exposición al frío, los pacientes desarrollan dolor repentino, calambres en las piernas, fiebre, escalofríos y dolor de cabeza; y los pacientes pasan orina de color rojo o marrón.
Estos síntomas sistémicos generalizados pueden durar varias horas. Oliguria o incluso anuria pueden desarrollarse a veces. Urticarial frío e ictericia puede ocurrir. Hay una pronta recuperación del episodio agudo. Los pacientes suelen ser asintomáticos entre los ataques. La PCH después de las infecciones virales agudas (como el sarampión y las paperas) es autolimitada, pero puede ser grave.
Los anticuerpos de Donath-Landsteiner pueden presentarse en la circulación durante años, incluso después de la remisión del evento agudo. Los pacientes con forma idiopática de PCH tienen episodios recurrentes de hemólisis cuando prevalecen las condiciones adecuadas.
yo. La PCH puede confundirse con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), ya que ambas afecciones están asociadas con dolor y hemoglobinuria. La prueba de Hams (hemólisis ácida) es positiva en la HPN. La citometría de flujo con anticuerpos monoclonales demuestra la ausencia o reducción marcada de los antígenos CD55 y CD59 en las células hematopoyéticas de la HPN.
ii. La malaria falciparum también se puede confundir con PCH.
iii. La enfermedad crónica aglutinina fría (CAD) puede manifestarse con hematuria después de la exposición al frío. CAD puede ser confundido con PCH. El título de aglutinina fría y la prueba de DL deben realizarse para distinguir estas enfermedades.
CAD: durante el calentamiento a 37 ° C, los anticuerpos (que aglutinan los glóbulos rojos en frío) se disocian de los glóbulos rojos y la aglutinación desaparece.
PCH- Durante el calentamiento a 37 ° C, los glóbulos rojos se lisan.
Estudios de laboratorio:
yo. Hemograma completo
El recuento de reticulocitos suele ser alto después de los episodios agudos. Sin embargo, la reticulocitosis puede suprimirse secundariamente a una enfermedad infecciosa aguda.
ii. El frotis de sangre periférica puede revelar la presencia de esferocitos con la ausencia de aglomeración de glóbulos rojos (que generalmente se ve en la EAC).
Los monocitos y granulocitos pueden mostrar glóbulos rojos o membranas glóbulos rojos fagocitados durante un episodio agudo.
El frotis de sangre periférica también se analiza en busca de parásitos de la malaria.
iii. Análisis de orina
a. En las fases tempranas de un episodio agudo, la orina es de color rojo oscuro debido a la hemoglobina libre o marrón debido a la metahemoglobina.
segundo. No hematuria.
do. En pacientes con proceso hemolítico crónico, la hemosiderina puede detectarse en la orina.
iv. La LDH sérica y los niveles de bilirrubina indirectos (no conjugados) están elevados. La haptoglobina sérica es baja. Hay hemoglobina libre en el plasma.
v. Los niveles de complemento sérico son bajos durante los ataques agudos.
vi. Pruebas para enfermedades infecciosas como la sífilis y la mononucleosis infecciosa.
vii Prueba de DL:
El suero del paciente con PCH se incuba con glóbulos rojos a 4 ° C (se activan CI y C4).
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Luego, la muestra se calienta a 37 ° C (se producen etapas adicionales de activación del complemento y se forman los complejos de ataque a la membrana C5b-C9; y da como resultado la hemólisis).
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El desarrollo de la hemólisis revela la presencia de anticuerpos DL en el suero del paciente. La adición de suero humano fresco compatible con ABO o suero de cobaya (como fuente de componentes del complemento) mejora la hemólisis en pruebas semanales o negativas (los componentes del complemento en el suero del paciente ya se han utilizado durante la hemólisis y, por lo tanto, niveles muy bajos de componentes del complemento pueden estar presentes en el suero del paciente).
yo. La prueba de Direct Coombs muestra un DAT de complemento positivo (debido a la adherencia de fragmentos de C3dg en la superficie de los eritrocitos) con el uso de antisueros C3 monoespecíficos. (El IgG DAT a menudo es negativo porque el anticuerpo IgG DL se disocia de los RBC a temperaturas más altas, a las que generalmente se realiza la prueba DAT en el laboratorio. Si la sangre se analiza a temperaturas frías, el IgG DAT también puede ser positivo. Pruebas más sensibles Para realizar el DAT están disponibles en laboratorios de referencia.)
ii. Prueba de Coombs indirecta:
El suero del paciente que contiene anticuerpos DL se incuba con glóbulos rojos (control) normales; y la muestra se lava con solución salina fría (para evitar la disociación de los anticuerpos DL de los eritrocitos) y luego se agrega antisuero IgG monoespecífico (Coombs; reactivo); La aglutinación de los glóbulos rojos indica una prueba de Coombs indirecta positiva.
iii. El título de aglutininas frías (antígenos I y I específicos) para excluir un diagnóstico de enfermedad de aglutininas frías se puede realizar, si la prueba de DL es negativa o equívoca.
iv. Si los anticuerpos de DL y los títulos de aglutinina fría son negativos, se debe realizar una prueba para la hemoglobinuria nocturna paroxística (HPN). La citometría de flujo para detectar el antígeno CD59 en los glóbulos rojos es mejor que la prueba de Ham convencional y la prueba de agua con azúcar para detectar la HPN.
v. También se deben realizar pruebas para detectar malignidad subyacente.
Tratamiento:
Evitar el frío cubriendo el cuerpo del paciente es esencial. El paciente debe mantenerse caliente y recibir cuidados de apoyo. Los corticosteroides no son generalmente útiles. El tratamiento de una afección subyacente, como la sífilis o la malignidad, es necesario. La PCH autoinmune crónica puede responder a los corticosteroides o fármacos citotóxicos (azatioprina o ciclofosfamida), pero no responde a la esplenectomía.
PCH versus CAD:
La hemólisis intravascular mediada por complemento observada en PCH se atribuye a las siguientes razones:
1. Los antígenos P (que son reconocidos por los anticuerpos DL) se expresan en alta densidad en la superficie de los glóbulos rojos.
2. Los anticuerpos DL fijan el complemento CI y C4 a una temperatura fría que mejora considerablemente la activación de los pasos restantes de la cascada del complemento posteriormente a 37 ° C.
Por otro lado, la CAD crónica se asocia con menos frecuencia con hemólisis intravascular clínicamente significativa, a pesar de la presencia de títulos muy altos de aglutininas frías IgM, así como la expresión de muy alta densidad de antígenos en las membranas de RBC.
1. Se sugiere que los anticuerpos IgM de CAD fijan solo el CI a temperatura fría (mientras que el CI y C4 se fijan a temperatura fría en PNH); y la subsiguiente activación de los pasos restantes de la cascada del complemento a 37 ° C es menos eficiente.
2. Además, la amplitud térmica de la mayoría de las aglutininas frías es baja; en consecuencia, los anticuerpos se disocian de las membranas de RBC antes de que se alcance la temperatura suficiente para una activación eficiente del complemento.
