Anemia aplásica: un síndrome de insuficiencia de la médula ósea
Anemia aplásica: un síndrome de insuficiencia de la médula ósea
La anemia aplásica es un síndrome de insuficiencia de la médula ósea, caracterizado por pancitopenia periférica e hipoplasia medular. Chauffard en 1904 calificó este trastorno como anemia aplásica.
La anemia aplásica, el síndrome mielodisplásico (MDS) y la aplasia eritrocítica pura son las anemias hipo proliferativas asociadas con el daño a la médula. En algunos pacientes, una distinción clara entre anemia aplásica, MDS y trastornos de la HPN puede no ser posible.
La anemia aplásica puede ser congénita o adquirida [idiopática, infecciones (virus de la hepatitis, VEB, VIH, parvovirus, micobacterias), exposición tóxica a radiaciones y sustancias químicas, fármacos, enfermedad de injerto contra huésped transfusional, HPN, embarazo, eosinofilia fascitis]. Más del 80 por ciento de los casos son adquiridos.
La aplasia es una consecuencia importante en la enfermedad de injerto contra huésped relacionada con la transfusión, que puede ocurrir después de las infusiones de hemoderivados no irradiados a pacientes inmunodeficientes. La anemia aplásica se asocia con eosinofilia fascitis, un raro síndrome vascular del colágeno.
La pancitopenia con hipopasia medular puede ocurrir en pacientes con LES. Los pacientes diagnosticados inicialmente como HPN pueden desarrollar posteriormente anemia aplásica; y los pacientes con un diagnóstico inicial de anemia aplásica pueden desarrollar HPN hemolítica años después de la recuperación de los recuentos sanguíneos.
La hepatitis es la infección previa más común de la anemia aplásica. Los pacientes con insuficiencia medular posterior a la hepatitis son hombres jóvenes que se han recuperado de una inflamación leve del hígado de 1 a 2 meses antes. La pancitopenia en estos pacientes es muy grave. La hepatitis es casi invariablemente no A, no B, no C y no G y, presumiblemente, un virus aún no identificado.
Teóricamente, la falla de la médula ósea puede ocurrir debido a un defecto o daño a (1) células madre de la médula ósea o (2) el microentorno de la médula ósea o (3) ambos. La médula ósea de pacientes con anemia aplásica carece de elementos hematopoyéticos. La citometría de flujo revela que la población de células CD34 (que contiene las células madre y las células progenitoras comprometidas tempranamente) se reduce significativamente.
El cultivo in vitro de los progenitores hematopoyéticos revela una pérdida funcional profunda; Además, las células no responden incluso a niveles muy altos de factores de crecimiento. Las células estromales en el entorno de la médula ósea son funcionalmente normales, incluida la producción del factor de crecimiento.
Las observaciones clínicas y de laboratorio sugieren que el mecanismo autoinmune es una de las causas de la anemia aplásica adquirida. Sin embargo, los agentes responsables de la inducción de la respuesta autoinmune no se conocen. Una población expandida de células citotóxicas CD8 + y HLA-DR + es detectable tanto en la médula ósea como en la sangre periférica de pacientes con anemia aplásica.
Las citoquinas inhibitorias (como IFNγ y TNF) producidas por estas células T citotóxicas son capaces de suprimir el crecimiento de células progenitoras; estas citoquinas también afectan la mitosis e inducen la apoptosis mediada por Fas de las células progenitoras. Estas citocinas también inducen la producción de óxido nítrico sintasa y ácido nítrico por las células de la médula ósea, que contribuyen a la citotoxicidad mediada por el sistema inmunitario y la eliminación de las células hematopoyéticas.
Las células sanguíneas y de la médula ósea de pacientes con anemia aplásica pueden suprimir el crecimiento normal de las células progenitoras hematopoyéticas. El número de células T citotóxicas activadas aumenta en pacientes con anemia aplásica y la inmunoterapia exitosa disminuye el número de células T citotóxicas activadas. Existen evidencias que sugieren una respuesta inmunitaria T H 1 predominante (con la producción de IFNγ, IL-2 y TNF) en pacientes con anemia aplásica. El IFNγ y el TNF inducen la expresión de Fas en las células CD34 y conducen a la muerte de las células CD34 en la médula ósea y las citocinas liberadas por las células T citotóxicas pueden causar la destrucción de las células madre.
La función de la médula se recuperó en algunos pacientes que estaban preparados para el trasplante de médula ósea con anti-linfocitoglobulina; esta observación sugirió que la anemia aplásica podría estar inmunomediada. La hipótesis de inmunidad mediada fue consistente con la observación de fallos frecuentes en el trasplante de médula ósea simple de gemelos singénicos sin quimioterapia citotóxica acondicionadora.
La anemia aplásica se presenta en todos los grupos de edad y ambos sexos se ven afectados. La incidencia máxima de la enfermedad ocurre entre los 20 y los 25 años y también en personas mayores de 60 años.
Características clínicas:
Los síntomas de la anemia aplásica se relacionan con la disminución de la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. El inicio es insidioso o abrupto y los síntomas iniciales se relacionan con la anemia y el sangrado. La neutropenia causa infecciones evidentes, infecciones recurrentes y ulceraciones de la boca y la faringe. Las infecciones y el sangrado son las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes con anemia aplásica.
Estudios de laboratorio:
yo. CBC:
Se observa pancitopenia (es decir, la cantidad de glóbulos rojos, granulocitos, reticulocitos y plaquetas). El recuento de reticulocitos corregido es uniformemente bajo en pacientes con anemia aplásica.
ii. El frotis de sangre periférica suele ser útil para resolver la anemia aplásica por causas infiltrativas y displásicas. La presencia de formas mieloides inmaduras sugiere leucemia o MDS. La presencia de células de lágrima en mielofibrosis y glóbulos rojos nucleados o cambios leucoeritroblásticos sugiere trastornos infiltrativos (secundarios).
La presencia de plaquetas anormales sugiere una destrucción periférica o MDS. Los pacientes con SMD muestran anormalidades características, que incluyen glóbulos rojos y neutrófilos diseritropoyéticos con hipogranulación, hipolobulación o núcleos apópticos que llegan hasta los bordes del citoplasma; Los monocitos son igualmente hipogranulares y sus núcleos pueden contener nucleolos. Las formas leucémicas pueden mostrar evidencia de blastos.
iii. La electroforesis de hemoglobina puede mostrar hemoglobina fetal elevada y las pruebas de grupo sanguíneo pueden mostrar antígeno de glóbulos rojos I; ambas características sugieren eritropoyesis por estrés, que se observa en la anemia aplásica y en el SMD.
iv. Las pruebas de función hepática, las pruebas de función renal y la prueba de Coombs son esenciales para encontrar la etiología.
v. Pruebas serológicas para infecciones por VHB, VHC, VEB y VIH.
vi. Evaluación de la enfermedad autoinmune para la evidencia de enfermedad vascular de colágeno.
vii Prueba para detectar hemoglobinuria paroxística nocturna (Prueba de jamón / Prueba de hemólisis de sacarosa / Citometría de flujo para detectar los antígenos CD55 y CD59 en los eritrocitos y granulocitos).
viii. La incubación con diepoxibutano se realiza para evaluar la rotura cromosómica de la anemia de Fanconi.
ix Las pruebas de histocompatibilidad se realizan lo antes posible, de modo que se pueda seleccionar el donante adecuado. El resultado de un paciente sometido a trasplante alogénico de médula ósea se ve afectado significativamente por el alcance de las transfusiones previas; por lo tanto, las pruebas de HLA deben realizarse lo antes posible.
X. Aspiración de médula ósea y biopsia de médula ósea. Además de la aspiración de la médula ósea, también se realiza una biopsia de la médula ósea, de manera que la celularidad de la médula ósea se puede evaluar tanto cualitativa como cuantitativamente.
Tanto la aspiración de médula ósea como las muestras de biopsia de médula ósea son hipocelulares. La aspiración de médula ósea puede parecer hipocelular debido a razones técnicas (como la dilución con sangre periférica) o puede aparecer hipercelular debido a áreas de hematopoyesis residual focal. Por lo tanto, la biopsia de médula ósea proporciona una mejor idea de la celularidad.
La médula ósea es hipocelular si es menos del 30 por ciento celular en individuos menores de 60 años o menos del 20 por ciento en individuos mayores de 60 años. Se puede observar un aumento relativo o absoluto en los mastocitos alrededor de las espículas hipoplásicas. Los linfocitos de médula ósea superiores al 70 por ciento se han correlacionado con un mal pronóstico en la anemia aplásica. En la anemia aplásica se observa cierta disertroféresis con megaloblastosis.
El cultivo de médula ósea es útil en el diagnóstico de micobacterias de infecciones virales; Sin embargo, el rendimiento es pobre. Histológicamente, la médula es hipocelular con reemplazo graso y elementos no hemato-poéticos relativamente aumentados, como las células plasmáticas y los mastocitos. Se requiere un examen cuidadoso para excluir el tumor metastásico.
Tratamiento:
Se necesita ayuda con la transfusión de sangre hasta que se establezca el diagnóstico de anemia aplásica y se disponga de terapia específica. Las transfusiones de sangre deben utilizarse con prudencia en pacientes que probablemente serán tratados con trasplante de médula ósea. Las transfusiones de los miembros de la familia deben evitarse debido a la posible sensibilización contra los antígenos tisulares que no son HLA del donante.
Los hemoderivados deben someterse a un leucodependimiento para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped de terceros en los candidatos a trasplante de médula ósea. La neutropenia prolongada y los catéteres permanentes utilizados son factores de riesgo importantes para el desarrollo de infecciones. Se necesita terapia con antibióticos de amplio espectro.
El trasplante de médula ósea de un hermano compatible con HLA es la elección del tratamiento para pacientes con anemia aplásica grave. El régimen de acondicionamiento utilizado a menudo incluye globulina antitimocítica (ATG), ciclosporina y ciclofosfamida. Si no está disponible un hermano donante compatible para el trasplante de médula ósea, o si el paciente tiene más de 60 años, se administra una terapia inmunosupresora.
Un tercio de los pacientes con anemia aplásica no responden a tratamientos inmunosupresores. Los pacientes que responden a la inmunosupresión tienen el riesgo de recaída y enfermedades clonales de inicio tardío, como HPN, síndrome mielodisplasit y leucemia.
