¿Cuál es la diferencia entre el trastorno de conducta y el trastorno de oposición desafiante?

Los problemas de conducta constituyen de un tercio a la mitad de todas las referencias clínicas, y los problemas crónicos de conducta son el trastorno más costoso de la adolescencia por tres razones (Kazdin, 1995). En primer lugar, son muy insensibles a los enfoques individuales tradicionales de tratamiento.

Las tasas de resultados positivos para los tratamientos de rutina oscilan entre el 20 y el 40 por ciento. En segundo lugar, alrededor del 60 por ciento de los adolescentes con problemas de conducta tienen un mal pronóstico.

Los adolescentes con trastorno crónico de conducta recurren a la criminalidad adulta y desarrollan trastornos de personalidad antisociales, problemas relacionados con el alcohol y una variedad de dificultades psicológicas. También tienen más problemas con la salud, el logro educativo, el ajuste ocupacional, la estabilidad marital y la integración social.

La tercera razón del alto costo de los problemas de conducta es el hecho de que se transmiten de manera intergeneracional. Los adultos con antecedentes de trastornos de conducta crían a los niños con una prevalencia particularmente alta de dificultades de conducta.

Trastorno de conducta y trastorno de oposición desafiante

Bill, de 11 años de edad, fue referido por su trabajador social para recibir tratamiento después de un incidente en el que había agredido a vecinos al subir al techo de su casa y arrojarles piedras y piedras.

También tuvo una serie de otros problemas, según el director de la escuela, incluido el bajo rendimiento académico, la dificultad para mantener amistades en la escuela y la ausencia repetida de la escuela. Fumaba, ocasionalmente bebía alcohol y robaba dinero y bienes de los vecinos.

Sus problemas eran antiguos, pero se habían intensificado en los seis meses anteriores a la remisión. En ese momento, su padre, Paul, fue encarcelado por violar a una niña en el pequeño pueblo rural donde vivía la familia.

Historia familiar:

Bill fue uno de los cinco niños que vivían con su madre, Rita, en el momento de la remisión. La familia vivía en circunstancias relativamente caóticas. Antes del encarcelamiento de Paul, el desafío de los niños y el rompimiento de las reglas, especialmente el de Bill, se mantuvo bajo control por el temor al castigo físico de su padre.

Desde su encarcelamiento, hubo pocas reglas internas y estas se implementaron de manera inconsistente, por lo que todos los niños mostraron problemas de conducta, pero los de Bill fueron, con mucho, los peores. Rita había desarrollado patrones de interacción coercitivos intensos con Bill y John (el segundo mayor).

Además de las dificultades de crianza, tampoco hubo rutinas para asegurar que se pagaran las facturas, se comprara la comida, se lavara, se completara la tarea o se observaran las comidas regulares y los tiempos de sueño.

Rita apoyó a la familia con pagos de asistencia social y dinero ganado ilegalmente del trabajo agrícola. A pesar del caos familiar, estaba muy apegada a sus hijos y, a veces, los engañaba para que trabajaran con ella en lugar de enviarlos a la escuela porque le gustaba su compañía.

En la entrevista preliminar, Rita dijo que "sus nervios estaban destrozados". Asistía a un psiquiatra de forma intermitente para el tratamiento farmacológico de la depresión. Tenía una larga historia de conducta y problemas de regulación del estado de ánimo, comenzando temprano en la adolescencia.

En particular, tenía relaciones conflictivas con su madre y su padre, que se caracterizaban por ciclos coercitivos de interacción. En la escuela tuvo dificultades académicas y problemas de relación con sus compañeros.

Rita había sido excluida por su propia familia cuando se casó con Paul, a quien consideraban una pareja inadecuada para ella, ya que tenía varias condenas anteriores por robo y asalto. La familia de Paul nunca aceptó a Rita, porque pensaban que tenía "ideas por encima de su posición".

Los padres de Rita y Paul estaban en conflicto regular, y cada familia se culpaba mutuamente por la situación caótica en la que Paul y Rita se habían encontrado. Rita también fue excluida por la comunidad del pueblo en la que vivía. La comunidad la culpó por llevar a su marido a cometer una violación.

Pablo, el padre, también tuvo dificultades de larga data. Sus problemas de conducta comenzaron en la infancia media. Era el mayor de cuatro hermanos, todos los cuales desarrollaron problemas de conducta, pero los suyos fueron, con mucho, los más graves. Tenía una historia de involucrarse en intercambios agresivos que a menudo se convirtieron en violencia.

Él y su madre se habían involucrado en los patrones coercitivos de interacción desde sus primeros años. Desarrolló patrones coercitivos de interacción similares en la escuela con sus maestros, en el trabajo con varios capataces y también en su relación con Rita. Tenía una relación distante y distante con su padre.

Historia del desarrollo:

De la historia del desarrollo de Bill, quedó claro que era un niño de temperamento difícil que no desarrollaba fácilmente las rutinas de sueño y alimentación y respondía de manera intensa y negativa a las nuevas situaciones.

Su desarrollo del lenguaje se había retrasado y mostró dificultades académicas desde sus primeros años en la escuela. En el lado positivo, Bill tenía un fuerte sentido de lealtad familiar hacia sus hermanos y padres y no quería ver a la familia dividida.

Evaluación psicometrica:

De las listas de verificación de comportamiento infantil completadas por Rita, quedó claro que Bill y sus tres hermanos tenían problemas de conducta clínicamente significativos y que los de Bill eran, con mucho, los más extremos. Un patrón similar surgió de las listas de verificación de comportamiento completadas por los maestros de los niños.

Una evaluación psicométrica de las habilidades y los logros de Bill mostró que era de inteligencia normal, pero sus logros en lectura, ortografía y aritmética cayeron por debajo del percentil 10. A partir de su perfil de subprueba sobre los instrumentos psicométricos, se concluyó que la discrepancia entre el logro y las habilidades se debía a una discapacidad específica de aprendizaje.

Informe de la escuela:

El director de la escuela a la que asistieron Bill y sus hermanos confirmó que Bill tenía problemas académicos, de conducta y logros, pero estaba comprometido a educar a los niños y manejar sus problemas de conducta y asistencia de una manera constructiva. El director tenía una reputación (de la que estaba muy orgulloso) por ser especialmente hábil en el manejo de niños con problemas de conducta.

Formulación:

Bill era un niño de 11 años con un patrón persistente y amplio de problemas de conducta dentro y fuera del hogar. También tenía una discapacidad específica de aprendizaje y problemas de relación con los compañeros.

Los factores que predisponen a Bill al desarrollo de estos problemas incluyen un temperamento difícil, un retraso en el desarrollo del lenguaje y la exposición a la criminalidad paterna, la depresión materna y un entorno familiar caótico.

El encarcelamiento del padre seis meses antes de la remisión llevó a una intensificación de los problemas de conducta de Bill. Los problemas de conducta se mantuvieron en el momento de la derivación mediante la participación en patrones coercitivos de interacción con su madre y maestros; rechazo de Bill por sus compañeros en la escuela; y el aislamiento de su familia por parte de la familia extendida y la comunidad.

Los factores de protección en el caso incluían el deseo de la madre de conservar la custodia de los niños en lugar de tenerlos bajo cuidado de crianza; el sentido de lealtad familiar de los niños; y el compromiso de la escuela de retener y tratar con los niños en lugar de excluirlos por ausentismo y mala conducta.

Tratamiento:

El plan de tratamiento en este caso involucró un programa de intervención multisistema. La madre fue entrenada en habilidades de crianza conductual. Se convocó una serie de reuniones entre la maestra, la madre y la trabajadora social para desarrollar e implementar un plan que asegurara la asistencia regular a la escuela.

Ocasional atención de acogida se organizó para que Bill y John (el segundo mayor) redujeran el estrés en Rita. Se brindó capacitación en habilidades sociales para que Bill lo ayudara a lidiar con problemas de relaciones con sus compañeros.