Enfoque integrado a la epilepsia y su manejo
La epilepsia y su gestión: enfoque integrado de HL Gupta, Rajneesh Monga.
Lea este artículo para aprender sobre el enfoque integrado de la epilepsia y su manejo.
Introducción:
La epilepsia es un grupo de trastornos (tabla 1) que se caracteriza por recurrencia crónica y paroxística, anomalías en la actividad eléctrica del cerebro que producen alteraciones en la actividad motora, la conciencia o la sensación. La epilepsia se refiere a un fenómeno clínico más que a una sola entidad de enfermedad. La magnitud del problema se puede juzgar a partir de las tasas de prevalencia, que se han estimado entre el 0, 5 y el 2 por ciento, de las cuales entre el 0, 23 y el 0, 65 por ciento tienen una enfermedad activa.
La población más afectada es en sus años preescolares, aunque el aumento en la incidencia se produce en el grupo de 15 a 24 años y después de los 65 años. Teniendo en cuenta la proporción considerable de la población afectada y el estigma social asociado al trastorno, los planificadores de salud deben integrar la gestión con la rehabilitación social y económica de los pacientes.
Mecanismo:
La propagación de la actividad eléctrica entre las neuronas corticales es normalmente restringida. Durante una convulsión, grandes grupos de neuronas se activan de forma repetida e hiper sincrónica. No hay un contacto sináptico inhibitorio entre las neuronas. La convulsión parcial es una actividad eléctrica que se limita al área de la corteza con un patrón clínico reconocible. Esta actividad puede extenderse para generar actividad epiléptica en ambos hemisferios y, por lo tanto, un ataque generalizado. Esta propagación se denomina generalización secundaria de la crisis parcial.
Etiología:
Aunque la mayoría de los casos de epilepsia son tales donde no se puede identificar la causa, los países en desarrollo tienen una mayor proporción de casos de epilepsia sintomática o secundaria. Las lesiones de nacimiento y la hipoxia neonatal debido a la falta de atención prenatal y obstétrica adecuada y los trastornos infecciosos, como la encefalitis meningo, contribuyen a una mayor incidencia de epilepsia en la vida posterior. En un país donde las dos ruedas son un medio de transporte común, la epilepsia postraumática puede contribuir significativamente a las crisis sintomáticas y se puede prevenir en gran medida (tabla 2).
Clasificación:
Es imperativo determinar el tipo de convulsión para establecer la etiología, la estrategia de gestión del plan y para pronosticar. En 1981, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) publicó una versión modificada de la Clasificación internacional de las crisis epilépticas (Tabla 3).
Diagnóstico e Investigación:
La historia de un testigo es de suma importancia. En un paciente que se presenta con una sola convulsión, el estrés debe ser:
a. Diferenciarlo de un evento paroxístico, por ejemplo, síncope, etc. (tabla 4)
segundo. Determine la causa de la incautación identificando los factores de riesgo y los eventos precipitantes.
do. Decida si se requieren anticonvulsivos para la enfermedad subyacente.
Grafito Electro Encefalo (EEG):
El EEG sigue siendo una de las investigaciones importantes para el diagnóstico de epilepsia, aunque tiene limitaciones. No prueba ni refuta el diagnóstico de epilepsia, pero brinda un apoyo considerable para el diagnóstico si se observan anomalías definidas. Debe realizarse después de un primer ajuste. Un EEG puede ser normal durante el intervalo interictal.
Durante una convulsión, el EEG es invariablemente anormal. Por lo general, muestra un foco de punta cortical o una actividad generalizada de picos y ondas. La actividad de ola y pico de 3 Hz es específica para la epilepsia pequeña. Los registros de EEG en serie no están indicados en el tratamiento de un paciente con epilepsia.
Imágenes por tomografía computarizada y RM:
Casi todos los pacientes con convulsiones de nueva aparición deben someterse a un estudio de imágenes cerebrales. Se ha demostrado que la RM es superior a la TC en la detección de lesiones cerebrales asociadas con la epilepsia, aunque la TC sigue siendo una prueba de detección razonable para evaluar las lesiones masivas en un epiléptico. Los niños con antecedentes y exámenes ambiguos que sugieran un trastorno convulsivo generalizado benigno, como la ausencia de epilepsia, no necesitan someterse a un examen radiológico.
Los procedimientos de imágenes funcionales, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotones individuales (SPECT), son técnicas útiles para evaluar a ciertos pacientes con convulsiones médicamente refractarias. Estas técnicas de imágenes son costosas y, debido a las limitaciones de recursos, no pueden estar disponibles en nuestro país. Por lo tanto, se debe diseñar una estrategia para hacer un uso óptimo de las investigaciones especializadas.
Tratamiento:
La terapia para un paciente de epilepsia es multimodal e incluye:
a. Tratamiento de la condición subyacente que causa o contribuye a las convulsiones.
segundo. Supresión de las convulsiones recurrentes mediante terapia anticonvulsiva o cirugía.
do. Abordar las cuestiones psicológicas y sociales.
La mayoría de las convulsiones son autolimitadas y se ha dicho que rara vez es el ajuste lo que es peligroso, sino el lugar donde ocurre. Las medidas de emergencia durante las convulsiones tienen como objetivo garantizar que el paciente sufra el menor daño y que las vías respiratorias se mantengan durante las convulsiones prolongadas y el estado post-ictal. Cualquier forma de mordaza o restricción física con frecuencia causa lesiones. Si existe sospecha de hipoglucemia, se debe extraer sangre para medir la glucosa en sangre y se debe administrar glucosa por vía intravenosa.
Terapia anticonvulsiva:
Hay una variedad de medicamentos disponibles que individualmente o en combinación pueden controlar las convulsiones. Están indicados en crisis recurrentes cuando se confirma el diagnóstico clínico.
Los principios de la terapia con medicamentos antiepilépticos:
1. Considerar la decisión: deben administrarse medicamentos antiepilépticos.
2. Elegir una droga:
Considerar:
a. tipo de crisis
segundo. años
do. posibilidad de embarazo
re. interacciones con la drogas
mi. costo
3. Dar solo en drogas, excepto en situaciones inusuales.
4. Comenzar el medicamento en dosis modestas.
5. Informar e instruir al paciente sobre:
a. Dosis, efectos adversos, cambios planificados en la dosificación.
segundo. Necesidad de cumplimiento.
6. Monitorear el progreso:
a. Frecuencia de ataque
segundo. Los efectos secundarios no deseados de las drogas
do. Controlar los niveles de sangre
re. Informa fecha y horario para revisión
7. Determinar política, de terminación de tratamiento.
Tanto las convulsiones parciales como las generalizadas se tratan con medicamentos antiepilépticos de primera línea en dosis crecientes durante 2 a 3 meses (tabla 5). Si no se logra el control de las convulsiones con un solo fármaco a la dosis máxima permitida y al buen cumplimiento por parte del paciente, es necesario cambiar a otro medicamento de primera línea. El paciente continúa con el primer fármaco y el nuevo fármaco se agrega (tabla 6). Una vez que la dosis del segundo antiepiléptico se ajusta para lograr una disminución en la frecuencia de las crisis y / o un nivel en sangre en el medio de su rango terapéutico, el primer medicamento se reduce gradualmente durante un período de aproximadamente 6 semanas.
Cuestiones especiales con respecto a la gestión:
Despachador de drogas:
La epilepsia puede permanecer en remisión con la terapia apropiada. El retiro de drogas es a veces posible, pero solo es exitoso en el 59% de los casos donde se intenta. No hay una forma segura de determinar la duración óptima del tratamiento. El uso innecesario de anticonvulsivos es indeseable debido a los efectos secundarios. La pregunta es cuándo retirar las drogas. Un estudio realizado por el Consejo de Investigación Médica (Reino Unido) recomienda la retirada del fármaco después de un período sin ataques de 2 años. El 59% de los pacientes permanecieron sin ataques, en comparación con el 78% de los que seguían tomando medicamentos.
Los predictores de respuesta de remisión favorable fueron:
a. Período libre de convulsiones más largo
segundo. Uso previo de un solo fármaco antiepiléptico.
do. Ausencia de convulsiones tónicas clónicas.
La mejor manera de retirar los anticonvulsivos en adultos no se sabe; El MRC utilizó decrementos cada 4 semanas de la siguiente manera:
a. Fenitoína: 50 mg
segundo. Fenobarbital: 30 mg
do. Carbamazepina: 100 mg
re. Valproato: 200 mg
mi. Primidona: 125 mg
F. Etosuximida: 250 mg
Epilepsia y Embarazo:
Si se producen convulsiones durante el embarazo, puede pensarse que podría ser eclampsia. La epilepsia de novo es rara en el embarazo. Afecta aproximadamente al 0, 5% de las mujeres en edad fértil. La frecuencia de las convulsiones durante el embarazo aumenta en un 25% de mujeres, disminuye en un 22% y se mantiene sin cambios en el resto.
El riesgo general de malformaciones fetales aumenta de 2 a 3 veces a 5% en los epilépticos con un solo fármaco anticonvulsivo. Las malformaciones son más comunes si se toma más de un anticonvulsivo, con dosis más altas y si un hermano ya está malformado. Los defectos del tubo neural son más comunes con la carbamazepina y el valproato de sodio. La fenitoína y el fenobarbital causan cardiopatías congénitas y labio leporino.
Especial énfasis:
a. Apunta a un solo medicamento.
segundo. Los niveles de fenitoína en plasma libre pueden permanecer iguales a pesar de un nivel de límite reducido.
do. Administre 5 mg / día de ácido fólico antes de la concepción.
re. Suplemento de vitamina K 20 mg / día a la madre a partir de las 36 semanas.
mi. Darle vitamina K al bebé al nacer.
F. Los recién nacidos pueden sufrir abstinencia de barbitúricos en aproximadamente 11 s semana si no son amamantados.
sol. Puede ser necesario un ajuste de la dosis puerperal de la medicación, mayor susceptibilidad a las convulsiones durante el baño después del parto.
h. La lactancia materna puede ser continuada.
Epilepsia y anticoncepción:
Los anticonvulsivos, que inducen enzimas (carbamazepina, fenitoína y fenobarbital) reducen la eficacia de la píldora anticonceptiva oral. Se debe usar una píldora combinada con al menos 50 ug de estrógeno o una IUCD o un método anticonceptivo de barrera.
Tratamiento neuroquirúrgico:
Las indicaciones para la intervención quirúrgica para el tratamiento de la epilepsia incluyen convulsiones no controladas con un enfoque claramente definido de actividad eléctrica anormal. Existen varios abordajes quirúrgicos, la epilepsia refractaria del lóbulo temporal que se realiza con mayor frecuencia.
La amputación del lóbulo temporal anterior ha mostrado comúnmente esclerosis temporal media, lo que se ha sumado a nuestro conocimiento sobre la epilepsia del lóbulo temporal. Los pacientes sintomáticos con focos epileptogénicos como el angioma o la cicatriz de una lesión penetrante pueden beneficiarse de la cirugía. La colocación estereotáctica de las lesiones en la sustancia blanca que se cree que conlleva descargas epilépticas, especialmente el tálamo y los campos subtalámicos de Forey, ha tenido un éxito moderado.
Rehabilitación:
Consideremos el impacto del diagnóstico de epilepsia en la sociedad. El impacto en la familia depende del tipo de convulsión y la edad de inicio. La aparición de convulsiones a una edad más temprana provoca una preocupación mucho mayor entre los padres que los síntomas similares en un anciano.
Aquellos con convulsiones de gran mal se anuncian de la manera más dramática. Los ataques focales o jacksonianos, que son relativamente triviales al principio, pueden no causar suficiente preocupación en comparación con los primeros, lo que lleva a retrasar la investigación y el tratamiento.
La reacción inmediata de la familia en todos los casos es de intensa ansiedad. La actitud posterior depende de la fortaleza de los lazos familiares y varía desde un extremo de preocupación excesiva y sobre protección hasta uno de rechazo. Ambas actitudes hacen que el paciente crea que no es normal y puede conducir a un retiro social. Lo ideal para una familia es no mostrar su preocupación sino ofrecer apoyo para que el desarrollo de la personalidad del paciente sea normal.
El impacto en el paciente individual varía con la edad. Un niño, aunque no puede entender las implicaciones a largo plazo de la enfermedad, puede observar muy bien la atmósfera de preocupación que lo rodea. Un adulto puede percibir la enfermedad como una amenaza para la vida normal e independiente sin que sea culpa suya e incluso puede conducir al suicidio. Es deber del médico tratante tranquilizar al individuo y a la familia. La narración de las tasas de prevalencia de la enfermedad hará que el paciente se dé cuenta de que hay muchos como él.
Se debe hacer que la sociedad se dé cuenta de que la epilepsia es un síntoma y no una enfermedad en sí misma y que las nociones comunes sobre la incurabilidad están mal fundadas. Esto es importante porque los vecinos y conocidos a menudo narran historias horrorosas de muertes y desastres relacionados con la enfermedad o bien evitan la compañía de epilépticos y exacerban el sentimiento de culpa y desesperación en el paciente y su familia.
El problema especial de los jóvenes epilépticos es su educación. Las escuelas a menudo se niegan a admitirlos o la actitud de los maestros y otros estudiantes en desalentar, por lo que el niño no se da cuenta de su potencial académico completo.
Se debe enfatizar que no se requiere una escuela o entrenamiento especial para los epilépticos. Un rendimiento por debajo de la media es a menudo el resultado de drogas o la ausencia frecuente de la escuela debido a la visita de la enfermedad al médico y no a la facultad mental subnormal. Ganarse la vida es actualmente un problema que enfrentan los epilépticos. La situación se agrava por el creciente desempleo. A excepción de algunas situaciones en las que la seguridad pública puede estar en peligro, no se les deben negar los trabajos por motivos de enfermedad.
La terapia adecuada para un buen control de las convulsiones, la difusión de la conciencia sobre la enfermedad entre los pacientes y los miembros de la sociedad, la prestación de apoyo familiar y social y la seguridad en el trabajo devolverán a los epilépticos a la corriente social. La contribución de esta parte considerable de la mano de obra podría utilizarse para la construcción de la nación.
