Enfoque para el manejo del shock hipovolémico

Enfoque para el manejo del shock hipovolémico - por Sanjeev Aneja

Introducción:

El shock hipovolémico se define como una afección médica o quirúrgica en la que se produce una pérdida rápida del volumen circulante que produce disfunciones de múltiples órganos debido a una perfusión inadecuada.

Dos causas principales de la hipovolemia son:

Pérdida de volumen sanguíneo:

a. Pérdida de sangre externa, por ejemplo, traumatismo y hemorragia GI severa

segundo. Pérdida de sangre interna, por ejemplo, lesión de órgano sólido, rotura de aneurisma aórtico, rotura de embarazo ectópico

Pérdida de líquidos, por ejemplo, diarrea, vómitos, quemaduras.

Enfoque de gestión:

El enfoque para el manejo del shock hipovolémico debe apuntar a la evaluación y restauración del volumen circulante tan pronto como sea posible. Pero también se deben considerar los otros factores principales cuando se considera la sustitución de volúmenes; el tipo de líquido que se administrará, la cantidad de líquido, los criterios para guiar la terapia de líquidos, los posibles efectos secundarios y el costo del tratamiento.

Dado que el traumatismo que conduce a la pérdida de sangre es la causa más común de hipovolemia en el hospital, siempre se debe seguir el protocolo ABC de trauma:

A. Gestión de la vía aérea

B. respirar

C. Circulación con control de hemorragia.

A y B deben tener prioridad sobre C. Después de que A y B se hayan clasificado y la máscara de mascarilla haya iniciado la administración de oxígeno suplementario, uno debe pasar a la circulación.

Evaluación:

La historia es vital para determinar la posible causa y dirigir el trabajo. Evaluar el sistema circulatorio para detectar signos y síntomas de shock. Compruebe el pulso, el color de la piel y el tiempo de llenado capilar. La medición de la presión arterial NO DEBE realizarse en esta etapa, ya que no hay una pérdida significativa de la presión arterial a menos que el paciente haya perdido al menos el 30 por ciento de su volumen de sangre.

Recuerde, si hay pulso radial, la presión arterial es de al menos 80 mm de Hg, con pulso femoral es de al menos 70 mm de Hg y con pulso carotídeo es de al menos 60 mm de Hg. El color de la piel y el tiempo de llenado capilar es una de las mejores medidas de perfusión periférica. La presión sobre la uña del pulgar o la eminencia hipotenar hará que el tejido subyacente se blanquee. En pacientes normovolémicos, el color vuelve a la normalidad en dos segundos. Las venas del cuello plano sugieren hipovolemia. Por otro lado, las venas del cuello distendido en presencia de hipotensión sugieren neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco. La evaluación primaria de los pacientes debe estar completa en menos de 30 segundos.

Administración:

Dar oxígeno por mascarilla. Colocar dos cánulas de gran diámetro. La ley de Poiseuille establece que el flujo está inversamente relacionado con la longitud y directamente relacionado con su radio a la cuarta potencia. Por lo tanto, una cánula intravenosa corta y de gran calibre es ideal, ya que el calibre es más significativo. El acceso intravenoso se puede obtener a través de venas antecubitales de acceso percutáneo o el acceso de las venas centrales por medio de una técnica rara vez. En niños menores de 6 años, se puede utilizar vía intraósea. El factor más importante para determinar la ruta de acceso es la habilidad y experiencia del profesional.

Una vez que se obtiene el acceso por vía intravenosa, la reanimación con líquidos inicial es con un cristaloide isotónico, como el lactato de Ringer o la solución salina normal. Se administra un bolo inicial de 1 a 2 litros a un adulto o 20 ml / kg para pacientes pediátricos, y luego se reevalúa la respuesta del paciente. Si la condición del paciente no mejora o el paciente se encuentra en estado de shock, debe ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Gestión en Unidad de Cuidados Intensivos:

En la unidad de cuidados intensivos se pueden considerar los siguientes factores:

a. El tipo de fluido a administrar.

segundo. Los criterios para guiar la fluidoterapia.

do. Posibles efectos secundarios.

Tipo de fluido:

Hipotónico cristaloide: hipotónico, por ejemplo, dextrosa en agua.

Isotónica, por ejemplo, Ringer lactate, solución salina isotónica.

Hipertónica, por ejemplo, solución salina al 7, 5%.

Coloide: Albúmina

Coloide sintético, p. Ej., Dextrano, gelatina, preparaciones de HES

Productos de sangre:

El tipo de fluido a utilizar depende del estado de electrolito del paciente y teniendo en cuenta que el objetivo de un reemplazo adecuado es restaurar el volumen circulante sin una acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial. Como estos fluidos tienen diferente peso molecular y vida media de circulación, un porcentaje variable de ellos permanece en el compartimento intravascular (tabla 1).

Efectos secundarios de diferentes soluciones:

Cristaloide:

Se deben administrar grandes cantidades de líquido (al menos de cuatro a seis veces el déficit de volumen intravascular real) para lograr la nomovolemia. Debido a su efecto estabilizador de volumen limitado, la infusión cristaloide debe repetirse para mantener el volumen de llenado. Un gran volumen de solución salina no tamponada puede causar acidosis hiperclorémica. La dilución grave de la proteína plasmática se acompaña de una reducción de la COP plasmática con el riesgo de aumentar el edema intersticial.

Coloides

Los coloides son costosos y posiblemente causen una alteración en el sistema de coagulación. El almacenamiento y la acumulación de coloides sintéticos pueden ocurrir en el cuerpo. Todos los coloides tienen el potencial de inducir reacciones anafilácticas o anafilactoides y deterioro de la función renal.

Monitoreo de la terapia de reemplazo de volumen:

El objetivo de un control adecuado es evitar la sobrecarga de líquidos o la administración de líquidos insuficientes. La presión de llenado cardíaco (CVP, presión de cuña capilar pulmonar) está influenciada por varios factores distintos del volumen sanguíneo, es decir, la presión intratorácica, el cumplimiento vascular y el cumplimiento ventricular.

Por lo tanto, la respuesta de las presiones de llenado al desafío de volumen es más importante que la lectura individual. Mientras que la ecocardiografía es más sensible, la medición del gasto cardíaco y las mediciones del pH gástrico intramucoso también son útiles.

Conclusiones:

La velocidad y la terapia de volumen bien equilibrada son esenciales para el tratamiento de la hipovolemia. El sustituto de plasma ideal para el reemplazo de volumen sigue siendo un tema de disputa. Uno debe ser consciente de las ventajas y desventajas de los coloides y cristaloides.