Cirrosis biliar primaria: observaciones, características clínicas, estudios de laboratorio y tratamiento
Cirrosis biliar primaria: observaciones, características clínicas, estudios de laboratorio y tratamiento
La cirrosis biliar se debe a una lesión u obstrucción prolongada del sistema biliar intrahepático o extrahepático.
yo. La cirrosis biliar primaria (CBP) es causada por la inflamación crónica y la obstrucción fibrosa de la vía biliar intrahepática sin conducto.
iii. La cirrosis biliar secundaria se produce debido a una obstrucción prolongada de los conductos biliares hepáticos extra más grandes.
Sin embargo, tanto la cirrosis primaria como la cirrosis secundaria pueden tener características clínicas similares. La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica de etiología desconocida que afecta principalmente a mujeres de edad avanzada. Hay inflamación crónica y necrosis de los conductos biliares intrahepáticos que dan como resultado colestasis intrahepática crónica y los pacientes progresan lentamente a cirrosis biliar.
No se ha identificado ningún agente tóxico u organismo infeccioso como la causa de la PBC. Los síndromes que se asemejan a la PBC pueden seguir a la ingestión de fármacos como la clorpromazina o los esteroides anticonceptivos.
La causa de la PBC no se conoce. Se cree que la PBC es una enfermedad autoinmune debido a la siguiente observación:
yo. Más del 90 por ciento de los pacientes con PBC tienen autoanticuerpos anti-mitocondriales (AMA) circulantes. (Los anticuerpos anti mitocondriales rara vez se detectan en otras formas de enfermedades hepáticas). Los anticuerpos antimitocondriales reaccionan con 3 a 5 proteínas internas de la membrana mitocondrial, que son enzimas del complejo piruvato deshidrogenasa (PDC), la cadena ramificada cetoácido deshidrogenasa complejo (BCKDC) y el complejo a-cetoglutarato deshidrogenasa (KGDC).
El principal autoantígeno de la PBC es la dihidrolipoamida acetiltransferasa, el componente de 74 KD E2 del PDC. La unión de anticuerpos al antígeno inhibe la actividad enzimática global del PDC. El papel patógeno, si lo hay, de los anticuerpos anti-mitocondriales no se conoce.
ii. El nivel alto de IgM en suero y las crioglobulinas que comprenden complejos inmunes, que son capaces de activar las proteínas del complemento, se encuentran en el 80 a 90 por ciento de los pacientes con PBC.
iii. Se ha encontrado que el epitelio biliar de pacientes con PBC tiene una expresión abundante de moléculas MHC de clase 1, lo que sugiere que las células epiteliales biliares pueden actuar como células presentadoras de antígenos.
iv. Los linfocitos se encuentran en las regiones portales que rodean los conductos biliares dañados. Las características histológicas se asemejan a las de la enfermedad de injerto contra huésped después del trasplante de médula ósea, lo que sugiere que el daño del conducto biliar puede estar inmunomediado. Las características histológicas de la CBP se han descrito en cuatro etapas, aunque a menudo hay una superposición entre las etapas y se puede observar más de una etapa en la biopsia de un paciente con CBP.
Etapa I:
La lesión temprana consiste en áreas localizadas de infiltración linfocítica de los conductos biliares intrahepáticos y necrosis de las células epiteliales biliares. Estas lesiones pueden ser granulomatosas en estrecha proximidad.
Etapa II:
Existe una marcada proliferación de conductos biliares, infiltración de áreas portales con células linfoides y fibrosis portal temprana.
Etapa III:
Hay escasez de conductos biliares en las tríadas portales y aumento de la fibrosis portal.
Etapa IV:
El estadio IV se asocia con cirrosis biliar y un aumento marcado en el cobre hepático.
La necrosis hepatocelular no es una característica común en el estudio histopatológico de la biopsia hepática de pacientes con PBC. Las células plasmáticas en tríadas portales son predominantemente de células secretoras de IgM. Las células T CD4 + son predominantes en las tríadas portales. Las células T CD8 + se observan muy cerca de las células epiteliales dañadas. La expresión del antígeno HLA-DR aumenta en las células epiteliales biliares, una característica asociada con otras formas de autoinmunidad.
v. Se ha informado un aumento de la prevalencia de anomalías inmunológicas en los familiares de pacientes con PBC. El 90 por ciento de los pacientes con PBC son mujeres.
vi. Además, la PBC se asocia con muchas otras enfermedades autoinmunes (como el síndrome de calcinosis, el síndrome sicca, la tiroiditis autoinmune, la diabetes mellitus tipo 1 y la deficiencia de IgA).
La edad habitual de diagnóstico de la CBP es en la quinta y sexta décadas; sin embargo, el inicio puede ocurrir entre las décadas 3 y 8. Se han reportado agregaciones familiares raras.
Características clínicas:
Muchos pacientes con PBC son asintomáticos y la enfermedad se detecta sobre la base de una fosfatasa alcalina sérica elevada detectada durante un examen de rutina. Los pacientes permanecen asintomáticos durante periodos más largos. En última instancia, la mayoría de ellos desarrollan lesión hepática progresiva.
yo. La deficiencia de sales biliares en el intestino causa una esteatorrea moderada y una absorción deficiente de vitaminas liposolubles e hipoprotrombinemia.
ii. La elevación prolongada de los lípidos séricos, especialmente el colesterol conduce a la deposición de lípidos subcutánea alrededor de los ojos (xantelasmas) y sobre las articulaciones y los tendones (xantomas).
Durante un período de meses a años, el prurito, la ictericia y la hiperpigmentación empeoran. Se desarrollan signos de insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal. La progresión a insuficiencia hepatocelular varía mucho entre los individuos; algunos pacientes asintomáticos no muestran signos de progresión durante 10 años o más, mientras que en otros, la insuficiencia hepática y la muerte pueden ocurrir en 5 a 10 años después de los primeros signos de la enfermedad.
El diagnóstico de PBC se considera en una mujer de mediana edad con prurito inexplicable o un aumento de la fosfatasa alcalina sérica con características clínicas y de laboratorio del deterioro prolongado de la excreción de bilis. El anticuerpo antimitocondrial es una importante prueba de diagnóstico; Sin embargo, sí se producen resultados falsos positivos. Por lo tanto, se debe realizar una biopsia de hígado para confirmar el diagnóstico.
Estudios de laboratorio:
yo. El diagnóstico de PBC en la etapa presintomática se basa en la elevación doble o mayor de la fosfatasa alcalina sérica.
ii. La actividad de 5'-nucleotidasa en suero y los niveles de γ-glutamil transpeptidasa también aumentan.
iii. El título de anticuerpos antimitocondriales en más de 1 de cada 40 está presente en más del 90 por ciento de los pacientes sintomáticos.
iv. Inicialmente, el nivel de bilirrubina sérica es normal y los niveles de aminotransferasa se elevan mínimamente. A medida que avanza la enfermedad, aumenta el nivel de bilirrubina sérica. Los niveles séricos de aminotransferasa rara vez superan las 150 a 200 unidades.
v. La hiperlipidemia es común y el colesterol no esterificado en suero a menudo aumenta. Una lipoproteína sérica anormal (lipoproteína X) puede estar presente en pacientes con PBC (pero también está presente en otras condiciones).
vi. Las sales de cobre del hígado son elevadas. Sin embargo, este hallazgo está presente en otras enfermedades cuando hay colestasis prolongada.
vii La colangiografía es normal en las primeras etapas, pero puede revelar distorsión de los conductos biliares debido a la cirrosis en las últimas etapas.
En algunos casos con características histológicas de PBC y anticuerpos anti-mitocondriales negativos, están presentes anticuerpos anti-nucleares o anticuerpos anti-músculo liso; y son designados como colangitis autoinmune. En pacientes con anticuerpos anti-mitocondriales negativos, se debe evaluar el tracto biliar para excluir la colangitis esclerosante primaria y la obstrucción de la vía biliar hepática extra tratable, como la colelitiasis.
Tratamiento:
No hay terapia específica para la CBP. El ursodiol mejora las características bioquímicas e histológicas de la CBP y puede mejorar la supervivencia. El ursodiol probablemente reemplace los ácidos biliares hidrófobos producidos endógenamente con ursodeoxicolato, un ácido biliar hidrofílico y relativamente no tóxico. Sin embargo, el ursodiol no impide la progresión definitiva a la insuficiencia hepática.
Las vitaminas A y K solubles en grasa deben administrarse por vía parenteral a intervalos regulares para prevenir la ceguera nocturna y para corregir la hipoprotrombinemia. El suplemento de zinc puede ser necesario si la ceguera nocturna es refractaria a la terapia con vitamina A.
Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar osteomalacia y osteoporosis mediante densimetría ósea y deben tratarse con suplementos de calcio, estrógeno y / o agentes bifosfonatos más nuevos. Los corticosteroides están contraindicados porque exacerban la enfermedad ósea metabólica y complican la enfermedad. Los resultados del trasplante hepático de pacientes con PBC son excelentes. La recurrencia de PBC después del trasplante de hígado es poco frecuente.
