Significado de la micro albuminuria

La importancia de la micro albuminuria - por SM Lam, Naveen K Ahuja!

Introducción:

La evidencia de proteinuria en pacientes diabéticos se remonta al siglo XVIII. En 1836, Bright postuló que la albuminuria podría reflejar un daño renal grave específico para la diabetes. Kimmelsteil y Wilson en la década de 1930 describieron la lesión patológica característica de los riñones en la diabetes mellitus no dependiente de insulina (NIDDM); Pacientes con síndrome clínico de proteinuria intensa e insuficiencia renal acompañados de hipertensión arterial.

Durante las últimas décadas, varios estudios longitudinales han demostrado que la micro albuminuria predice fuertemente el desarrollo de la nefropatía tanto en la IDDM como en la NIDDM. Estudios más recientes indican su asociación con muchas afecciones clínicas diversas, como enfermedad vascular aterosclerótica, mortalidad cardiovascular, disfunción endotelial, dislipidemia, resistencia a la insulina y tabaquismo, etc.

Definición:

El término micro albuminuria fue acuñado en 1982 en el Hospital de Guy en Londres. Se define como "excreción de albúmina urinaria en el rango de 30-300mg / día (20-200micrgrams / min). Es aplicable tanto a pacientes con NIDDM como con IDDM ''.

Epidemiología:

En NIDDM, la prevalencia de micro albuminuria se ha estudiado en varios grupos de estudio. Esto oscila entre el 7, 6 por ciento en inglés y el 42 por ciento en la población nora. Se observa mayor mortalidad y resultados deficientes en la nefropatía diabética en la población no blanca que en la población blanca con micro albuminuria. La incidencia de micro albuminuria también es alta en la población étnica no diabética (12 por ciento) en comparación con los blancos no diabéticos (5 por ciento).

No se ha demostrado ninguna correlación entre la micro albuminuria y el sexo, pero se ha observado una asociación positiva significativa entre la micro albuminuria, la presión arterial diastólica y la frecuencia cardíaca en reposo. En IDDM, la prevalencia de micro albuminuria varía de 5 a 35 por ciento en diferentes estudios basados ​​en la población. No se encuentra co-relación entre la micro albuminuria y la edad, pero hay predominio masculino. La prevalencia de micro albuminuria en hipertensión esencial oscila entre el 10 y el 25 por ciento.

Patogenesia:

La membrana basal glomerular está recubierta uniformemente por una carga negativa y está perforada por poros de un tamaño promedio de 5, 5 nm. Por lo tanto, tanto el tamaño como la carga de la molécula circulante, así como las fuerzas hemodinámicas que operan a través de la pared de la membrana capilar, determinan el paso de las proteínas y otras moléculas a través de la GBM.

Porque la diabetes es un estado de hiperglucemia crónica; Probablemente es un proceso dependiente de la glucosa que está involucrado en la patogénesis de la micro albuminuria. El efecto crónico de la glucosa en la inducción de lesión tisular puede ocurrir a través de productos finales glicados avanzados (AGE), vía de poliol y proteína quinasa Cβ-II. Todos estos productos pueden llevar a una selectividad cargada disminuida de GBM, pérdida de cargas negativas fijas glomerulares, reticulación de matriz extracelular, activación de citoquinas, TGFβ y VEGF, lo que lleva a la formación de matriz extracelular.

Factores hemodinámicos:

Los estudios de micropunciones han demostrado que en modelos animales de diabetes hay una elevación de la presión intraglomerular incluso en ausencia de hipertensión sistémica. Esto puede estar relacionado en parte con las acciones de hormonas vaso-activas como la endotelina y la angiotensina-II.

La nefropatía diabética implica no solo el rango de anomalías funcionales sino también los cambios patológicos, siendo el sello distintivo la acumulación de matriz extracelular. Se ha postulado que las citoquinas proscleróticas, TGFβ, que han demostrado ser estimuladas in vitro por la glucosa, AGE, endotelina y angiotensina-II, desempeñan un papel vital en la patogenia de la nefropatía diabética.

El mecanismo probable de la micro albuminuria en la hipertensión esencial incluye cambios hemodinámicos intra renales debido al aumento de la presión arterial sistémica y al aumento de la fuga capilar a nivel glomerular, lo que indica un daño vascular aterosclerótico más generalizado.

Micro albuminuria y nefropatía diabética:

Varios estudios longitudinales han demostrado que la micro albuminuria predice fuertemente el desarrollo de nefropatía diabética en la DMID, con un poder predictivo de casi el 80%. En NIDDM, el poder predictivo de la micro albuminuria no es tan fuerte como en la DMID. El índice de riesgo medio para el desarrollo de nefropatía diabética es solo del 8, 5% en comparación con la DMID (21%).

Micro albuminuria y enfermedad aterosclerótica:

La NIDDM se asocia con un exceso de mortalidad de casi 2 a 3 veces por enfermedad cardiovascular. Un reciente metaanálisis y una extensa revisión de la literatura llevada a cabo por Dinneen y Gerstein en 1995 ha confirmado una fuerte asociación entre la micro albuminuria y la mortalidad cardiovascular en la DMNID. La asociación entre la micro albuminuria y la mortalidad cardiovascular no se limita a individuos diabéticos, ya que recientemente se ha demostrado que se extiende a la población general.

La micro albuminuria predice enfermedades vasculares en la población no diabética y, por lo tanto, la convierte en un marcador universal de muerte temprana por enfermedad cardiovascular en humanos. El aumento de la pérdida de albúmina en la orina simplemente refleja la manifestación glomerular de un estado de permeabilidad vascular de otro modo generalizado. Se producen cambios similares en otros vasos sanguíneos que permiten que las partículas de lipoproteínas ateroscleróticas penetren en la pared del vaso.

Se ha informado de que existen anomalías en el metabolismo de los lípidos (aumento de Lp (a) y disminución de HDL), aumento del transporte de Na-Li-Co, alteraciones en la coagulación y funciones endoteliales (aumento del factor Vw plasmático) y actividad de radicales libres. Incluso en la población no diabética, la micro albuminuria no es un fenómeno benigno, pero está estrechamente relacionada con múltiples factores de riesgo cardíaco. Por lo tanto, la aparición de micro albuminuria en humanos diabéticos y no diabéticos señala un medio altamente aterogénico.

Síndrome X:

Los factores de riesgo individuales, como la hipertensión, la obesidad, la hiperlipidemia y la intolerancia a la glucosa, contribuyen a formar un síndrome clínico caracterizado por un estado subyacente de resistencia a la insulina y un resultado devastador, que Raven denominó síndrome X.

Niskanen y Laakso confirmaron la relación entre la resistencia a la insulina y la albuminuria en los sujetos con NIDDM. Trabajos recientes indican que la asociación entre la resistencia a la insulina y la albuminuria puede ser evidente incluso en familiares de primer grado no diabéticos de pacientes con DMNID.

Hipertensión esencial:

El nivel de albuminuria está altamente correlacionado con la presión arterial y más estrechamente con la presión arterial ambulatoria. Esta interacción entre la albúmina y la presión arterial se ve reforzada por la obesidad y el tabaquismo. Según Yudbin et al, la micro albuminuria es un fuerte predictor de mortalidad y morbilidad cardiovascular en sujetos no diabéticos.

La micro albuminuria puede ser un indicador temprano del daño al órgano diana, a saber, HVI, lesiones vasculares retinianas, aumento del grosor de la pared de la arteria carótida e hipertensión glomerular. La micro albuminuria también se asocia con un patrón circadiano anormal de la presión arterial, es decir, un nivel medio más alto de 24 horas, una relación día / noche más baja (sin cazo) y una gran variabilidad de las lecturas de presión.

Estrategia de detección:

La micro albuminuria se puede detectar por la tasa de excreción de albúmina (AER) después de la recolección de orina de 24 horas o la recolección de orina durante la noche. La micro albuminuria se puede detectar mediante el método de concentración de albúmina (ALB) y la proporción de creatinina albúmina (ACR). Se ha demostrado que el ACR es superior para la micro albuminuria.

Plan de tratamiento:

1. Control glucémico:

Varios estudios que incluyen DCCT han indicado que el control glucémico intensificado retrasa el desarrollo de micro albuminuria y proteinuria manifiesta en pacientes con IDDM. Lo mismo se aplica a NIDDM como se muestra en la prueba UKPDS.

2. Tratamiento antihipertensivo:

Para los pacientes con IDDM y micro albuminuria, incluso cuando la presión arterial es normal, los inhibidores de la ECA son el fármaco de elección. En el estudio EUCLID, los inhibidores de la ECA se asociaron con una progresión reducida de la retinopatía, lo que evidencia el vínculo entre el mecanismo relacionado con la angiotensina II y la retinopatía. . En pacientes normotensos con NIDDM y micro albuminuria, varios estudios de control con placebo han informado la eficacia de los inhibidores de la ECA para reducir o prevenir un aumento de la proteinuria durante al menos 4 años.

3. Terapia de combinación:

La combinación de los bloqueadores de los canales de calcio con el inhibidor de la ECA produce mejores resultados.

4. Enfermedad cardiovascular:

Varios estudios como el estudio de Facet han demostrado una posible superioridad de los inhibidores de la ECA sobre el CCB en términos de menos eventos cardiovasculares. JNCVI ha incorporado nuevos principios de manejo de la presión arterial en un diabético e incluyó un plan más agresivo de reducción de la presión arterial con el objetivo de alcanzar un objetivo de 130/85 mm Hg en IDDM o NIDDM.

5. Proteínas dietéticas:

Un metaanálisis que examinó el efecto de la restricción de proteínas en la dieta (0, 5-0, 85 gm / kg / día) en pacientes con diabetes sugirió un efecto beneficioso sobre la TFG, el aclaramiento de creatinina y la albuminuria.