Insuficiencia renal y embarazo - por UK Sharma

Este artículo proporciona una visión general sobre la insuficiencia renal y el embarazo. Una paciente con enfermedad renal crónica con insuficiencia renal puede quedar embarazada y luego requiere atención prenatal especializada para lograr un resultado materno y fetal exitoso. La segunda mitad de esta revisión analiza el embarazo en presencia de insuficiencia renal y su manejo.

Introducción:

La insuficiencia renal puede ocurrir en una mujer embarazada al igual que en un sujeto que no está embarazada y luego necesita un tratamiento especializado que involucre al ginecólogo, al nefrólogo y al patólogo. Además, ciertas formas de insuficiencia renal aguda son comunes y propias de una paciente embarazada. En la primera sección de esta revisión, se discutirán las causas de la insuficiencia renal y se describe un enfoque para su manejo.

Una paciente con enfermedad renal crónica con insuficiencia renal puede quedar embarazada y luego requiere atención prenatal especializada para lograr un resultado materno y fetal exitoso. La segunda mitad de esta revisión analiza el embarazo en presencia de insuficiencia renal y su manejo.

Insuficiencia renal aguda en el embarazo:

Aparte de las diversas causas de insuficiencia renal, que pueden afectar a un sujeto que no está embarazada. La Tabla 1 proporciona una lista de las causas de la insuficiencia renal aguda obstétrica (ARF). Aunque la ARF obstétrica fue una entidad común en el pasado, ha habido una fuerte disminución en los casos de IRA relacionados con causas obstétricas en las últimas tres décadas.

La incidencia actual es inferior al 0, 01 por ciento. La mejora, sin duda, se debe a (a) la disminución de los abortos sépticos y (b) mejoras definitivas en la atención perinatal. Sin embargo, todavía es necesario destacar algunas condiciones comunes y ponerlas en la perspectiva adecuada.

ARF inducida por pielonefritis aguda:

Esta es una causa rara de ARF en sujetos no embarazadas, pero parece ser más común en el embarazo. Probablemente se deba a una mayor sensibilidad de la vasculatura a las endotoxinas y citoquinas liberadas durante una pielonefritis aguda, lo que resulta en una fuerte disminución de la TFG. Experimentalmente, se ha demostrado que es más fácil inducir una reacción de Schwartzman en ratas preñadas. El vómito asociado también contribuye a la IRA a través del agotamiento del volumen.

FRA inducida por necrosis tubular aguda:

El agotamiento de volumen es la causa abrumadoramente más común que precipita la ATN. Puede deberse a vómitos excesivos después de la hiperemesis gravídica o después de grandes hemorragias de un útero grávido. La preeclampsia es otra causa importante de la ATN, sin embargo, en ausencia de otras complicaciones, la disminución de la función renal suele ser moderada en alrededor de 30 a 40 por ciento.

FRA inducida por necrosis cortical aguda:

Esta condición es definitivamente más común en el embarazo que en sujetos no embarazadas. El diagnóstico es evidente en pacientes con insuficiencia renal oligoanúrica que dura más de las 3-4 semanas habituales en casos de ATN. Otros criterios de diagnóstico incluyen ciertos cambios en las imágenes, pero solo se pueden probar en una biopsia del riñón. Clasificada en focal, parcheada o difusa según el grado de participación, el curso es un retorno variable a la función y una estabilización en un nivel reducido de función antes de una disminución lenta a lo largo de los años hasta la ESRD.

Hígado graso agudo del embarazo:

Esta afección, una enfermedad del tercer trimestre del embarazo o puerperio, se caracteriza por ictericia y disfunción hepática grave, aparte de la IRA. Las manifestaciones clínicas incluyen náuseas, anorexia y vómitos incesantes al final del embarazo. Las características de laboratorio de la coagulación intravascular diseminada (DIC) y los niveles de antitrombina III marcadamente reducidos son características. Además, los niveles séricos de ácido úrico se elevan de forma desproporcionada al grado de insuficiencia renal. Estas características de laboratorio ayudan a distinguirlo de la hepatitis viral aguda. La ecografía o la tomografía computarizada del hígado también pueden ayudar en el diagnóstico.

La etiología es desconocida, pero se ha comparado con la forma adulta del síndrome de Reye debido a anomalías en las enzimas del ciclo de la urea. Histológicamente, el hígado muestra deposición de microgotas de grasa dentro de los hepatocitos. La ARF se observó anteriormente en más del 60% de los pacientes que padecían un hígado graso agudo durante el embarazo, pero la incidencia ha disminuido considerablemente en los últimos años debido al diagnóstico temprano y al tratamiento rápido. La causa de la IRA es oscura, pero puede ser un tipo de "Síndrome Hepatorrenal" o, en algunos casos, una consecuencia de la DIC. La mortalidad, una vez citada como más del 70 por ciento, se ha reducido considerablemente en los últimos años.

Síndrome urémico hemolítico:

El SUH ocurre de un día a varias semanas después del parto. Oliguria o, a veces, anuria es la manifestación clínica característica con evidencia de laboratorio de anemia hemolítica microangiopática o una coagulopatía de consumo. La presión arterial del paciente puede variar de normal a severa hipertensión. La etiología es de nuevo desconocida. Fisiopatológicamente, se ha comparado con la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) y la DIC, así como la reacción de Schwartzman. La histología renal es la misma que se observa en el SUH común, es decir, la microangiopatía trombótica en los glomérulos.

Las arteriolas más grandes muestran lesiones que se asemejan a la nefroesclerosis maligna, especialmente en pacientes con hipertensión grave. El pronóstico, a pesar del manejo intensivo, es vigilado. Los principios de manejo incluyen (a) control agresivo de la PA y (b) medidas de apoyo para el ARE. Otras modalidades de tratamiento probadas han incluido infusiones de heparina, agentes fibrinolíticos, dilatación y legrado (D&C) para eliminar los productos retenidos de la concepción, agentes antiplaquetarios, transfusión de Sangre y hemoderivados, e intercambios de transfusiones. De estos, la heparina y los agentes fibrinolíticos no han mostrado mucha mejoría en el resultado, pero los riesgos de la terapia han sido altos.

Síndrome de HELLP:

El acrónimo significa hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas. Esencialmente, es una complicación de la preeclampsia y generalmente se observa en el tercer trimestre del embarazo en una primigravida. ARF a menudo complica la imagen. El tratamiento implica un control agresivo de la presión arterial y la interrupción temprana del embarazo.

Diálisis en Insuficiencia Renal del Embarazo:

Aunque hay ciertos riesgos que deben protegerse, la diálisis es una parte esencial del manejo de la IRA en el embarazo. Debe recordarse que la circulación en estado de embarazo es muy sensible a las fluctuaciones repentinas y que se debe evitar estrictamente la hipotensión.

Ambas formas de diálisis, es decir, diálisis peritoneal (PD) y hemodiálisis (HD) son factibles, pero tal vez debido a su naturaleza lenta y continua, la EP es más segura. Además, no tiene los riesgos asociados con la anticoagulación y permite la administración de fármacos por vía peritoneal. El catéter debe colocarse alto en el abdomen bajo visión directa.

El principio rector es que la diálisis debe iniciarse temprano e incluso profilácticamente, debe realizarse con frecuencia para mantener el volumen vascular estable y la urea en sangre por debajo de 10mmo1 / litro. Se debe evitar estrictamente la ultrafiltración de gran volumen y se debe asegurar una asepsia adecuada para evitar la infección.

En resumen, para el manejo de la IRA en el embarazo, se deben recordar las siguientes pautas:

1. ARF debido a todas las causas puede ocurrir en el embarazo al igual que en pacientes no embarazadas. Sin embargo, hay ciertas causas propias del embarazo que deben tenerse en cuenta al tratar con una paciente embarazada.

2. Si bien el manejo rápido de ARF es importante, se debe hacer énfasis en el establecimiento temprano de la causa exacta de ARF.

3. El tratamiento de la ARF en sí se parece al de una paciente que no está embarazada.

4. La infección es una amenaza importante y debe protegerse en todo momento.

5. La diálisis debe prescribirse profilácticamente e instituirse con prontitud.

6. El método de diálisis a menudo está dictado por las instalaciones disponibles y las circunstancias clínicas prevalecientes. Sin embargo, la EP es efectiva y segura.

7. La anticoagulación controlada con heparina se puede realizar de manera segura durante la HD, siempre que el tiempo de coagulación activado se controle de manera asidua para que oscile entre 150 y 180 segundos.

8. Debe evitarse la ultrafiltración de gran volumen para evitar el deterioro del flujo sanguíneo útero-placentario.

9. El parto temprano y electivo en consulta con un ginecólogo debe realizarse en el momento en que se garantice la viabilidad / madurez fetal.

10. Las pérdidas de sangre deben reemplazarse rápidamente hasta una ligera corrección excesiva debido a las pérdidas de sangre a menudo ocultas detrás de la placenta.

11. El recién nacido corre el riesgo de deshidratación debido a la diuresis osmótica causada por la urea y otros solutos que atraviesan la placenta y llegan a la circulación fetal. Los servicios de un neonatólogo pueden ser necesarios en el momento del parto.

12. Una vez que se resuelve la insuficiencia renal, hay pocas dificultades para concebir de nuevo y llevar a término el nuevo embarazo.

Embarazo en pacientes con insuficiencia renal subyacente:

Aunque los ginecólogos, internistas y nefrólogos han expresado diversas opiniones en diferentes momentos sobre el efecto del embarazo en un paciente con insuficiencia renal, el consenso es el siguiente. Si la función renal que no está embarazada está solo levemente alterada, la proteinuria no está en el rango nefrótico y la hipertensión está ausente o es mínima, el resultado obstétrico generalmente es exitoso, con poco o ningún efecto sobre el pronóstico a largo plazo en la mayoría de las enfermedades renales crónicas, salvo algunas excepciones

Lo que tanto el internista / nefrólogo como el ginecólogo deben recordar es que las mujeres embarazadas pueden haber perdido hasta el 75 por ciento de sus nefrones en funcionamiento y aún pueden mantener la creatinina sérica normal debido a la hiperfiltración de las nefronas restantes, un cambio fisiológico del embarazo. Sin embargo, un pequeño insulto puede empujar la insuficiencia renal al borde de un rápido aumento de la creatinina sérica.

Por lo tanto, la evaluación de la función renal se debe realizar a través de una medición del aclaramiento de creatinina o incluso de GFR y no de los niveles de creatinina sérica. Además, el embarazo normal es raro, pero de ninguna manera es imposible cuando la función renal disminuye a un nivel en el que la creatinina sérica no embarazada supera los 275 µmoles / litro.

El impacto de la insuficiencia renal en el embarazo y viceversa se puede resumir primero clasificando el grado de insuficiencia renal y luego estudiando las perspectivas de un resultado exitoso y las secuelas a largo plazo del embarazo en la insuficiencia renal. La Tabla 2 clasifica el grado de insuficiencia renal según los niveles de creatinina sérica no embarazada.

Davison et al analizaron la literatura publicada acumulativa sobre el impacto de la insuficiencia renal en las perspectivas de un embarazo exitoso y los problemas a largo plazo a partir de entonces. Estos se muestran en la Tabla 3.

Esto ilustra claramente que cuanto más grave es la insuficiencia renal, menores son las posibilidades de éxito fetomaternal y mayores son los problemas a largo plazo, incluido el deterioro de la función renal materna.

Para el tratamiento de una paciente embarazada con insuficiencia renal, deben recordarse las siguientes pautas:

1. Revisiones prenatales por ginecólogos y nefrólogos a intervalos de 2 semanas hasta 32 semanas y semanalmente a partir de entonces.

2. Evaluación de la función renal mediante la estimación del aclaramiento de creatinina y la excreción de proteínas durante 24 horas.

3. Vigilancia cuidadosa de la PA para la detección precoz de la hipertensión.

4. Detección precoz de la preeclampsia.

5. Valoración del tamaño fetal, desarrollo y bienestar.

6. Detección precoz y tratamiento oportuno de la bacteriuria encubierta y la ITU.

7. Si la función renal se deteriora en cualquier etapa del embarazo, se deben buscar y corregir asiduamente causas reversibles como la deshidratación, la IU o la diselectrolitemia. Si la causa del deterioro es oscura, debe interrumpirse el embarazo. Sin embargo, si solo hay proteinuria nefrótica sin hipertensión o insuficiencia renal, el embarazo puede continuar.

8. El control de la PA debe ser meticuloso. En el segundo trimestre del embarazo, la PA es más baja que en el estado no embarazada.

9. La vigilancia fetal es muy importante y si el peso fetal estimado supera los 1500 gramos, se debe realizar un parto inmediato, especialmente si existe una IUFD inminente, un deterioro inexplicable de la función renal, hipertensión no controlada o eclampsia.

Principios de diálisis de mantenimiento:

1. Los niveles de urea en plasma deben mantenerse a menos de 20 mmoles / L.

2. Debe evitarse la hipotensión durante la diálisis.

3. Un control rígido de la PA es esencial.

4. Fluctuaciones rápidas si se debe evitar el volumen intravascular a través de la ultrafiltración de alto volumen. El aumento de peso inter-dialítico debe controlarse a menos de 1 kg.

5. Se debe mantener una vigilancia cuidadosa de la precipitación intra-dialítica del trabajo de parto prematuro.

6. Deben evitarse la hiper y la hipocalcemia.

7. Una buena política es aumentar la dosis administrada de diálisis en un 50% a través del aumento en la frecuencia y la duración de la diálisis.

Conclusiones:

Esta revisión ha intentado una breve revisión de la insuficiencia renal en el embarazo y el embarazo en la insuficiencia renal. El énfasis se ha puesto en el enfoque de sentido común y racional para el tratamiento de una paciente embarazada con insuficiencia renal. Las controversias y la confusa información de la literatura sobre el tema se han excluido deliberadamente. Con los avances modernos en ginecología, nefrología y neonatología, una mayor parte de los embarazos complicados por insuficiencia renal pueden llegar a una conclusión exitosa con la reducción de la mortalidad perinatal y materna.