Recomendaciones Recientes de Prevención de la Endocarditis Bacteriana
Prevención de la endocarditis bacteriana: Recomendaciones recientes de KK Yadav, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!
Introducción:
La endocarditis infecciosa (EI) generalmente se refiere a una infección bacteriana o micótica en el corazón, raramente por clamidia y rickettsia; El papel de los virus es desconocido. La endurteritis (colonización del endotelio extra-cardíaco por microorganismos) produce un síndrome clínico indistinguible del de la EI. La endocarditis, aunque es relativamente poco frecuente, es una enfermedad potencialmente mortal. Por lo general, se desarrolla en personas con defectos cardíacos estructurales subyacentes que desarrollan bacteriemia con organismos que pueden causar endocarditis.
La bacteriemia puede ocurrir espontáneamente, durante las actividades rutinarias diarias, es decir, masticar y cepillarse los dientes, puede complicar una infección focal, por ejemplo, una ITU o neumonía, y durante un procedimiento quirúrgico o dental e instrumentación que involucra superficies mucosas o tejidos contaminados. Las bacterias transmitidas por la sangre pueden adherirse y colonizar los agregados de fibrina plaquetaria, NBTE, que se han formado en las válvulas cardíacas dañadas o anormales o en el endocardio o endotelio cerca de los defectos anatómicos, dando lugar a endocarditis bacteriana o endarteritis.
No siempre es posible predecir qué pacientes desarrollarán esta infección o qué procedimiento en particular será responsable. De hecho, incluso si la profilaxis antibiótica es efectiva, solo el 10% de los casos de endocarditis bacteriana se pueden prevenir teóricamente mediante la profilaxis. Menos de uno de cada cinco casos de endocarditis bacteriana sigue procedimientos médicos identificables que causan bacteriemia transitoria. Solo el 50-75 por ciento de los pacientes con endocarditis valvular nativa tienen una enfermedad valvular propensa a endocarditis preexistente y muchos no son conscientes de la lesión antes del inicio de la endocarditis.
Entre los pacientes con endocarditis bacteriana, solo una pequeña fracción (5%) tuvo una lesión valvular conocida y un procedimiento dentro de los 30 días posteriores al inicio de la endocarditis bacteriana que habría justificado la profilaxis. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad asociadas con la endocarditis bacteriana justifican el uso del régimen de profilaxis recomendado en pacientes con lesiones cardíacas de riesgo alto e intermedio que deben someterse a procedimientos inductores de bacteriemia.
Dado que la incidencia de endocarditis después de la mayoría de los procedimientos en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente es baja, un enfoque razonable para la profilaxis de la endocarditis debe considerar lo siguiente:
a. ¿Es efectiva la profilaxis antibiótica?
segundo. El grado en que los pacientes con una condición cardíaca subyacente crea un riesgo de endocarditis.
do. El riesgo aparente de bacteriemia con el procedimiento.
re. Riesgo de desarrollo de endocarditis después de un episodio de bacteriemia.
mi. ¿Qué régimen antibiótico será el más efectivo?
F. Posible reacción adversa del agente antimicrobiano profiláctico.
sol. Costos beneficios aspectos del régimen profiláctico recomendado.
Condiciones cardíacas:
Las lesiones cardíacas se han asignado a categorías de riesgo alto, moderado, bajo y despreciable en función del riesgo relativo de desarrollo de endocarditis bacteriana.
Profilaxis de endocarditis recomendada:
Categoría de alto riesgo:
a. Todas las válvulas cardíacas protésicas.
segundo. Endocarditis bacteriana previa (incluso en ausencia de otras enfermedades del corazón).
do. Enfermedad cardíaca congénita cianótica compleja (p. Ej., TOP, TPGA, ventrículo único).
re. Circuitos o conductos pulmonares sistémicos construidos quirúrgicamente.
Categoría de riesgo moderado:
a. Otras malformaciones cardíacas congénitas (PDA, VSD, ASD Primum y válvula aórtica bicúspide).
segundo. Disfunción valvular adquirida (p. Ej., Cardiopatía reumática)
do. Miocardiopatía hipertrófica
re. Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular y / o folletos engrosados
La profilaxis de endocarditis no se recomienda:
Categoría de riesgo insignificante (no mayor riesgo que la población general):
ASD de secundum aislado
Reparación quirúrgica de ASD, VSD o PDA (sin residuos durante más de 6 meses)
Arteria coronaria previa evita cirugía de injerto
Prolapso valvular mitral sin regurgitación valvular
Soplos cardíacos fisiológicos, funcionales o inocentes.
Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular.
Fiebre reumática previa sin disfunción valvular.
Marcapasos cardíacos (intravasculares y epicárdicos) y desfibriladores implantados
El prolapso de la válvula mitral (MVP) es un problema particular debido a su alta frecuencia (se estima que ocurre en 2.5 a 5 por ciento de la población y hasta el 20 por ciento entre las mujeres jóvenes) y un riesgo relativamente bajo de predisposición a la endocarditis bacteriana. El prolapso de la válvula mitral representa un espectro de cambios valvulares y comportamiento clínico. Los pacientes de MVP con 1 o más clics sistólicos pero sin soplo o RM en la ecografía Doppler no requieren profilaxis antibiótica, ya que el riesgo de endocarditis no aumenta.
En contraste, MVP con soplo o doppler demostrado La RM define un paciente con riesgo moderado de endocarditis bacteriana y uno para quien se recomienda la profilaxis con antibióticos. Los estudios han demostrado que el MVP con el sexo masculino y la edad de más de 45 años representa un mayor riesgo de desarrollar endocarditis.
Procedimientos de producción de bacteriemia:
La bacteriemia comúnmente ocurre durante las actividades de la vida diaria, como masticar o cepillarse los dientes. Con respecto a la profilaxis de la endocarditis, las bacteriemias significativas son solo aquellas causadas por organismos comúnmente asociados con la endocarditis y atribuibles a procedimientos identificados.
Procedimiento y profilaxis de endocarditis:
Profilaxis de endocarditis recomendada:
1. Procedimientos dentales:
a. Procedimientos dentales conocidos por inducir sangrado gingival o mucoso, por ejemplo, extracción dental.
segundo. Colocación de implantes dentales
do. Cirugía del conducto radicular o instrumentación.
re. Limpieza profesional de dientes etc.
2. Procedimiento de las vías respiratorias:
a. Amigdalectomía y / o adenoidectomía
segundo. Operaciones quirúrgicas que afectan la mucosa respiratoria.
do. Broncoscopia con un broncoscopio rígido.
3. Procedimientos del tracto gastrointestinal:
a. Escleroterapia para las várices esofágicas
segundo. Dilatación de la estenosis esofágica.
do. Colangiografía retrógrada endoscópica con obstrucción biliar.
re. Cirugía del tracto biliar
mi. Operaciones quirúrgicas que afectan la mucosa intestinal.
4. Procedimientos del tracto genitourinario:
a. Cirugia prostatica
segundo. Cistoscopia
do. Dilatación uretral.
La profilaxis de endocarditis no se recomienda:
1. Procedimientos dentales:
a. Procedimientos dentales que probablemente no causen sangrado, como un simple llenado por encima de la línea de las encías.
segundo. Inyección de anestesia local
do. Colocación de diques de goma.
re. Retirada de la sutura postoperatoria.
mi. Tratamiento de fluoruro
F. Derrame de dientes primarios etc.
2. Procedimientos de las vías respiratorias:
a. Intubacion endotraqueal
segundo. Broncoscopia con broncoscopio flexible, con o sin biopsia
do. Inserción de tubo de timpanostomía
3. Procedimientos del tracto gastrointestinal:
a. Ecocardiografía transesofágica
segundo. Endoscopia con o sin biopsia gastrointestinal.
4. Procedimientos del tracto genitourinario:
a. Histerectomia vaginal
segundo. Parto vaginal
do. Cesárea
re. Cateterización uretral, D y C uterinos, Aborto terapéutico, Procedimientos de esterilización, Inserción o extracción de DIU; siempre que no haya infección genitourinaria.
5. Otros:
a. Cateterización cardíaca, incluyendo angioplastia con balón
segundo. Marcapasos cardíacos implantados, desfibriladores implantados y stents coronarios
do. Incisión o biopsia de piel fregada quirúrgicamente.
re. Circuncisión
Regímenes profilácticos:
Precauciones generales:
1. Se debe informar a los pacientes sobre el defecto cardíaco, el valor potencial de la quimioprofilaxis y la importancia de una atención dental de rutina adecuada.
2. Los pacientes con enfermedad cardíaca predisponente deben llevar una tarjeta que indique su lesión cardíaca y recomendaciones para la profilaxis.
3. Se debe mantener el nivel más alto de salud oral.
4. "Deshacer" la boca con enjuagues bucales antisépticos, como la clorhexidina, justo antes de un procedimiento dental, puede disminuir notablemente la intensidad de la bacteriemia posterior y el riesgo de endocarditis.
5. Se debe desalentar el uso de dispositivos de irrigación oral.
6. Los catéteres intravasculares centrales deben evitarse cuando sea posible.
7. Las infecciones, la ITU y la prostatitis deben tratarse de inmediato antes de los procedimientos.
8. Corrección quirúrgica total de algunas lesiones congénitas que de otro modo predisponen a la endocarditis, por ejemplo, PDA, ASD, VSD, PS y TOF
Situaciones especificas:
1. Si el paciente ya está recibiendo un antibiótico normalmente utilizado para la profilaxis de la endocarditis, seleccione un medicamento de una clase diferente. Si es posible, el procedimiento debe demorarse entre 9 y 14 días después de la finalización del antibiótico, para permitir el restablecimiento de la flora habitual. La flora resistente a la penicilina puede surgir entre los pacientes que reciben penicilina continua para la prevención de la fiebre reumática.
2. Para los procedimientos que involucran tejidos infectados, la profilaxis con antibióticos debe dirigirse al patógeno más probable que causa la infección, por ejemplo, para Celulitis o Artritis Piógena contra Staphylococcus aureus, y para UTI contra bacilos Gram Negativos.
3. Se debe evitar la inyección intramuscular en pacientes que reciben anticoagulantes (heparina / warfarina)
4. La profilaxis para pacientes sometidos a cirugía cardíaca que involucra la colocación de prótesis intracardíacas, parches o suturas se dirigen contra el estafilococo y generalmente consisten en 2 g de Cefazolin IV más Gentamicina 1, 5 mg / kg IV comenzando inmediatamente antes de la operación, con dosis repetidas 8 y 16 h más tarde .
La vancomicina (15 mg / kg IV durante 1 hora, comenzando 1 hora antes del procedimiento; 10 mg / kg después de completar el bypass; luego, 7, 5 mg / kg cada 6 h durante 3 dosis) puede sustituir al estafilococo resistente a la meticilina o cuando los pacientes están Hipersensibles a las penicilinas y cefalosporinas:
Por lo tanto, los principales cambios en esta recomendación actualizada de la American Heart Association incluyen los siguientes:
(i) Enfatice que la mayoría de los casos de endocarditis no son atribuibles a un procedimiento invasivo.
(ii) Las afecciones cardíacas se estratifican en categorías de riesgo alto, moderado y insignificante según el resultado potencial si se desarrolla endocarditis.
(iii) Se especifican más claramente los procedimientos que pueden causar bacteriemia y para los cuales se recomienda la profilaxis.
(iv) Se desarrolló un algoritmo para definir más claramente cuándo se recomienda la profilaxis para los pacientes con MVP
(v) Para los procedimientos orales o dentales, la dosis inicial de amoxicilina se reduce a 2 g, ya no se recomienda una dosis de antibiótico de seguimiento, ya no se recomienda la eritromicina para personas alérgicas a la penicilina, pero se ofrece clindamicina y otras alternativas.
(vi) Para procedimientos gastrointestinales o genitourinarios, los regímenes profilácticos se han simplificado.
