Enfoque racional para el manejo de la nefropatía diabética por Sanjay Pandit

Este artículo proporciona una descripción general del enfoque racional para el tratamiento de la nefropatía diabética. Estudios recientes han demostrado que el inicio y la progresión de la nefropatía diabética se pueden mejorar en un grado muy significativo mediante varias intervenciones, si se establecen muy temprano en el curso de la diabetes y la nefropatía.

Introducción:

La diabetes es actualmente la causa más común de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en los EE. UU. Y Europa. Esto se debe a la realidad de que los pacientes diabéticos ahora viven más tiempo, y la prevalencia de la diabetes, particularmente el tipo 2, está aumentando. La nefropatía diabética representa aproximadamente un tercio de todos los casos de ESRD, aproximadamente el 20 a 30 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 desarrollan evidencia de nefropatía, pero en la diabetes tipo 2, una fracción muy pequeña progresa hasta la ESRD.

Sin embargo, debido a una prevalencia mucho mayor de diabetes tipo 2, estos pacientes constituyen más del 50% de los pacientes diabéticos que actualmente se encuentran en diálisis. Estudios recientes han demostrado que el inicio y la progresión de la nefropatía diabética se pueden mejorar en un grado muy significativo mediante varias intervenciones, si se establecen muy temprano en el curso de la diabetes y la nefropatía.

Historia natural o nefropatía diabética:

La evidencia más temprana de nefropatía es la aparición de niveles anormales bajos (> 30 mg / día o 20 microgramos / min) de albúmina en la orina, denominada micro albuminuria. Tal situación se conoce como nefropatía incipiente. Sin intervenciones específicas, el 80 por ciento de los sujetos con diabetes tipo 1 y micro albuminuria sostenida tienen un aumento en la tasa de excreción de albúmina (AER) a una tasa de 10 a 20 por ciento por año (durante un período de 10 a 15 años) al Etapa de nefropatía manifiesta o albuminuria franca (> 300 mg / 24 horas o 200 mg / min).

La hipertensión también se manifiesta junto con el curso de tal progreso. Una vez que la nefropatía manifiesta se manifiesta, sin intervención, el GFR cae durante un período de varios años a una tasa variable (2 - 20 ml / min / año). En los diabéticos tipo 1, la nefropatía manifiesta progresa hasta la ESRD en un 50% en 10 años y en más del 75% en 20 años.

Una alta proporción de diabéticos tipo 2 tiene micro albuminuria y nefropatía manifiesta en el momento o inmediatamente después del diagnóstico porque la diabetes asintomática ha estado presente durante muchos años antes de que se establezca el diagnóstico clínico.

Además, la presencia de albuminuria puede ser menos específica en un diabético tipo 2. Solo el 20-40 por ciento de estos pacientes progresan a nefropatía manifiesta, y el 20 por ciento a la ESRD. Una vez que la TFG comienza a disminuir, las tasas de caída vuelven a ser variables y pueden no ser sustancialmente diferentes de aquellas con diabetes tipo 1.

Sin embargo, el mayor riesgo de morir a causa de enfermedades asociadas en la población anciana con diabetes tipo 2 puede impedir que muchos avancen a la ESRD. A medida que la terapia para la enfermedad arterial coronaria (EAC) continúa mejorando y se vuelve asequible, más pacientes con diabetes tipo 2 pueden sobrevivir el tiempo suficiente para desarrollar ESRD. Además de ser la manifestación más temprana de nefropatía, la micro albuminuria es un indicador de morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.

Por lo tanto, la micro albuminuria es una indicación para la detección de enfermedades vasculares e intervenciones agresivas para reducir todos los factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, la reducción del colesterol LDL, la terapia antihipertensiva, el abandono del hábito de fumar, la institución del ejercicio, etc.). Además, existe evidencia preliminar que sugiere que la reducción del colesterol también puede reducir la proteinuria.

Detección de albuminuria:

Se debe realizar un análisis de orina de rutina en el momento del diagnóstico en los diabéticos tipo 2. Si las pruebas de orina dan positivo para proteínas, un análisis cuantitativo es útil para el desarrollo de un plan de tratamiento. Si la prueba de proteína es negativa, se necesita una prueba de micro albuminuria. La micro albuminuria rara vez ocurre en la diabetes tipo 1 antes de la pubertad. Por lo tanto, la detección en diabéticos tipo 1 debe comenzar con la pubertad y luego de una duración de la enfermedad de al menos 5 años. Debido a la dificultad en la datación precisa de la aparición de la enfermedad de tipo 2 en ausencia de pruebas de micro albuminuria previamente demostradas, debe realizarse anualmente.

Debido a la variabilidad en la excreción urinaria de albúmina, dos de estas muestras recolectadas dentro de un período de 3 a 6 meses deben ser anormales antes de considerar que un paciente haya cruzado uno de estos umbrales de diagnóstico. El ejercicio dentro de las 24 horas, la infección, la fiebre, la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipertensión marcada pueden elevar la excreción de albúmina urinaria por encima de los valores iniciales.

La detección de la micro-albuminuria se puede realizar mediante tres métodos:

(1) Medición de la proporción de albúmina a creatinina en una muestra puntual aleatoria

(2) Una colección de 24 horas que permite la medición simultánea del aclaramiento de creatinina, y

(3) Una colección cronometrada (por ejemplo, 4 horas o toda la noche).

El primer método es el más amigable para el paciente y generalmente proporciona información precisa. Se prefiere la primera recolección matutina anulada debido a la variación diurna conocida en la excreción de albúmina. Se necesita un ensayo específico para detectar micro albuminuria (tabla 1). La hiperglucemia a corto plazo, el ejercicio, la infección del tracto urinario, la hipertensión moderada a grave, la insuficiencia cardíaca y una enfermedad febril aguda pueden causar una elevación transitoria de la excreción de albúmina en la orina.

Si no se dispone de ensayos para la micro albúmina, se puede usar la selección con tabletas o varillas (sensibilidad del 95% y especificidad del 93%). Todas las pruebas positivas con tiras reactivas o comprimidos deben confirmarse con métodos específicos. También existe una marcada variabilidad en el día a día en la excreción de albúmina, por lo que al menos dos recolecciones en un período de 3 a 6 meses deben mostrar niveles elevados antes de designar a un paciente con micro albuminuria.

No está claro el papel que desempeñan las pruebas anuales de la tira reactiva de orina después del diagnóstico de micro albuminuria y la institución de la terapia con inhibidores de la terapia con enzimas de conversión de angiotensina (ECA) y el control de la presión arterial. La mayoría de los expertos recomiendan la vigilancia continua para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad.

Efecto del control glucémico:

El DCCT, el UKPDS, el estudio de Intervenciones de Estocolmo y el estudio de Kumamoto han demostrado, sin lugar a dudas, que la terapia diabética intensiva puede reducir significativamente el riesgo de micro albuminuria y nefropatía manifiesta en pacientes con diabetes. Se deben seguir las recomendaciones de control glucémico para todos los pacientes con diabetes (tabla 2) según las pautas de ADA.

Control de hipertensión:

En la diabetes tipo 1, la hipertensión es causada por una nefropatía diabética subyacente y, por lo general, se manifiesta junto con la micro albuminuria. En la diabetes tipo 2, la hipertensión suele estar presente en el momento del diagnóstico de diabetes en aproximadamente un tercio de los pacientes. La coexistencia de intolerancia a la glucosa, hipertensión, dislipidemia, obesidad central y susceptibilidad a las enfermedades cardiovasculares sugiere que un mecanismo subyacente común, como la resistencia a la insulina, a este complejo suele denominarse síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina.

La hipertensión en la diabetes tipo 2 también puede deberse a causas secundarias, como la enfermedad vascular renal. La hipertensión sistólica aislada se atribuye a la pérdida del cumplimiento elástico de los vasos grandes. En general, la hipertensión en ambos tipos está asociada con un volumen de plasma expandido, una mayor resistencia vascular periférica y una baja actividad de renina.

Tanto la hipertensión sistólica como la diastólica aceleran notablemente la progresión de la nefropatía, y el tratamiento agresivo antihipertensivo disminuye en gran medida la tasa de caída de la TFG. Una intervención antihipertensiva adecuada puede aumentar significativamente la esperanza de vida media en la enfermedad diabética tipo 1 con una reducción de la mortalidad del 94 al 45% y una reducción de la necesidad de diálisis y trasplante del 73 al 31%, 16 años después del desarrollo de una nefropatía manifiesta.

De acuerdo con las recomendaciones de la ADA, el objetivo del tratamiento para pacientes diabéticas no embarazadas mayores de 18 años es disminuir la PA a menos de 130 mmHg sistólica y 85 mm Hg diastólica con respeto. Para los pacientes con hipertensión sistólica aislada, el objetivo inicial del tratamiento es reducir la presión sistólica a menos de 160 en pacientes con presión arterial sistólica de más de 180 y 20 mmHg para aquellos con presión sistólica de 160-179 mmHg. Después de que se cumplan estos objetivos, se indica una reducción adicional.

Un aspecto importante del tratamiento inicial debe consistir en la modificación del estilo de vida (pérdida de peso, reducción de la ingesta de sal y alcohol y ejercicios regulares). En pacientes con nefropatía subyacente, el tratamiento con inhibidores de la ECA también está indicado como parte de la terapia inicial (ver más abajo). Si después de 4-6 semanas, no se logra una reducción suficiente de la presión arterial, se indica un tratamiento adicional. En general, estos medicamentos pueden agregarse de manera gradual y su uso individual puede depender de otros factores, como la sobrecarga de líquidos y la enfermedad vascular.

Uso de agentes antihipertensivos:

La respuesta positiva al tratamiento antihipertensivo junto con el concepto de que a menudo hay un deterioro progresivo de la función renal, independientemente de la etiología subyacente, dio lugar a la idea de que los factores hemodinámicos pueden ser críticos para disminuir la TFG. En esta hipótesis, el daño a los glomérulos causa cambios en la microcirculación que dan como resultado una hiperfiltración en los glomérulos restantes con un aumento de la presión intraglomerular y una mayor sensibilidad a la angiotensina II. La hiperfiltración de nefrona única con hipertensión intra glomerular es dañina en sí misma.

Muchos estudios han demostrado que en los pacientes hipertensos con diabetes tipo 1, los inhibidores de la ECA pueden reducir la albuminuria y reducir la tasa de progresión de la enfermedad renal en mayor grado que cualquier otro agente antihipertensivo que disminuye la presión arterial en una cantidad comparable. Otros estudios han demostrado que existe un beneficio de reducir la progresión de la micro albuminuria en un normotenso con diabetes tipo 1 y un paciente normotenso o hipertenso con diabetes tipo 2.

El uso de inhibidores de la ECA puede exacerbar la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia renal avanzada y / o hipoaldosteronismo hiporeninémico. En pacientes de edad avanzada con estenosis de la arteria renal bilateral y en pacientes con enfermedad renal avanzada sin estenosis de la arteria renal, los inhibidores de la ECA pueden causar una rápida disminución de la función renal. La tos también puede ocurrir como un efecto secundario. Esta clase de agentes está contraindicada en el embarazo y, por lo tanto, debe usarse con precaución en mujeres en edad fértil.

Debido a una alta proporción de pacientes que progresan de micro albuminuria a nefropatía manifiesta y posteriormente a ESRD, se recomienda el uso de inhibidores de la ECA para todos los pacientes de tipo 1 con micro albuminuria, incluso si son normotensos. Sin embargo, debido a la tasa variable de progresión de micro albuminuria a nefropatía manifiesta y ERT en pacientes con diabetes tipo 2, el uso de inhibidores de la ECA en pacientes diabéticos tipo 2 normotensos está menos justificado.

Si un paciente así muestra progresión de albuminuria o desarrolla hipertensión, entonces los inhibidores de la ECA están claramente indicados. El efecto de los inhibidores de la ECA parece ser un efecto de clase, por lo que la elección del agente puede depender de los problemas de costo y cumplimiento. El reciente ensayo UKPDS comparó el tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la ECA con el de los bloqueadores beta.

Ambos fármacos fueron igualmente efectivos para disminuir la presión arterial y no hubo diferencias significativas en la incidencia de micro albuminuria o proteinuria. Sin embargo, debido a la baja prevalencia de nefropatía en la población estudiada, no está claro si hubo eventos suficientes para observar un efecto protector de cualquiera de los fármacos en la progresión de la nefropatía.

Algunos estudios han demostrado que las clases de benzotiazepina y fenilalquilamina de los bloqueadores de los canales de calcio pueden reducir el nivel de albuminuria, pero ningún estudio hasta la fecha ha demostrado una reducción en la tasa de caída de la TFG con su uso. Los nuevos bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, como el Losartan, se están estudiando en humanos con respecto a los efectos protectores renales.

Restricción de proteínas:

Los estudios en animales han demostrado que la restricción de la proteína de la dieta también reduce la hiperfiltración y la presión intraglomerular y retrasa la progresión en varios modelos de enfermedad renal, incluida la glomerulopatía diabética. Los informes de estudios en humanos con nefropatía diabética no han demostrado un beneficio claro de la restricción de proteínas. En este momento, un consenso general es prescribir una ingesta de proteínas de aproximadamente 0, 8 gm / kg / día (o 10% de la ingesta diaria de calorías) en un paciente con nefropatía manifiesta. Sin embargo, se ha sugerido que una vez que el GFR comience a disminuir la restricción adicional a 0, 6 gm / kg puede resultar útil para reducir la disminución de la TFG en pacientes seleccionados.

Por otro lado, la deficiencia nutricional puede ocurrir en algunos individuos y puede estar asociada con debilidad muscular. Los planes de comidas con restricción de proteínas deben ser diseñados por un dietista familiarizado con todos los componentes del control dietético de la diabetes.

Otros aspectos del tratamiento:

También se deben usar otras modalidades estándar para el tratamiento de la enfermedad renal progresiva y sus complicaciones (p. Ej., Osteodistrofia) cuando esté indicado, como la restricción de sodio y fosfato y el uso de aglutinantes de fosfato. Cuando el GFR comienza a caer sustancialmente, está indicada la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de dichos pacientes. Los medios de contraste de radio son particularmente nefrotóxicos en pacientes con nefropatía diabética y los pacientes azotémicos deben hidratarse cuidadosamente antes de recibir cualquier procedimiento que requiera un contraste que no pueda evitarse.

Conclusiones:

La detección anual de micro albuminuria permitirá la identificación de pacientes con nefropatía en un punto muy temprano en su curso. Mejorar el control glucémico, el tratamiento antihipertensivo agresivo y el uso de inhibidores de la ECA disminuirán la velocidad de progresión de la nefropatía. Además, la restricción de proteínas y otras modalidades de tratamiento, como la reducción de fosfato, pueden tener beneficios en pacientes seleccionados.