Manejo de la taquicardia ventricular

Manejo de la taquicardia ventricular por Vijay Trehan!

Introducción:

Solo porque algo está ahí, y puede ser tratado, no debe ser tratado. El "impulso o la tentación" de tratar (con poco apoyo científico a favor) ahora debe dar importancia a las estrategias de "necesidad" de tratar sobre la base de datos científicos adecuados. La definición antigua de taquicardia ventricular (es decir, tres o más impulsos ectópicos ventriculares consecutivos a una frecuencia de 120 o más) es demasiado amplia para planificar el manejo de la taquicardia ventricular (TV) en el escenario actual de estrategias de manejo agresivas.

Para arriesgarse a estratificar a los pacientes, la TV puede subdividirse en TV no sostenida (> 6 impulsos o hasta 29 segundos) y TV sostenida (> 30 segundos). La TV no sostenida (NSVT) pero con compromiso hemodinámico se considera un equivalente funcional de la TV sostenida (TSV).

Dependiendo del subconjunto clínico, pueden ser aplicables dos extremos de manejo. Donde, como en un candidato de bajo riesgo (es decir, NSVT monomorfo lento sin compromiso hemodinámico y un hogar estructuralmente normal), una expectativa atenta se abre camino a la terminación espontánea de la VT, en un candidato de alto riesgo (es decir, pleomorfa muy rápida SVT con hemodinámica compromiso, angina de pecho, GHF y síncope con disfunción del ventrículo izquierdo) una pronta versión de cardio DC puede ser la única o la mejor manera de salvar la vida.

Por lo tanto, la pregunta más importante, si debe tratarse o no, debe ser respondida con mucho cuidado en cada pátina, teniendo en cuenta diversos factores de riesgo. Además de los betabloqueantes y quizás de la amiodarona, ningún fármaco antiarrítmico ha prevenido de forma concluyente la muerte cardíaca súbita (9SCD) en estudios controlados, por lo tanto, como regla general, no se trata a pacientes asintomáticos con medicamentos antiarrítmicos, especial para la EVN con corazón estructuralmente normal.

Sin embargo, una TSNV con síntomas severos como mareo pasajero, síncope cercano o síncopo franco, especialmente con una enfermedad cardíaca subyacente (p. Ej., Enfermedad coronaria o miocardiopatía) y la inducibilidad en un laboratorio de electrofisiología (Laboratorio EP) puede requerir una terapia farmacológica guiada por EP o un medicamento Casos refractarios, incluso un implante de desfibrilador cardioversor implantable (DCI).

(A) Enfermedad de la arteria coronaria (infarto agudo de miocardio, ami):

(1) Primer día:

(a) Hemodinámicamente estable:

Bolo de lidocaína (50 - 100 mg), seguido de una infusión (1 a 4 mg por minuto). Si la TV no responde o se repite en la infusión de Hdocaína 0, 5 - 1 g en bolo de procainamida durante 5-10 minutos, se debe intentar una infusión (2-4 mg / minuto).

El siguiente fármaco de elección es el tosilato de berilio, un bolo de 5 mg / kg en 15 minutos, seguido de una infusión de 0, 5 a 2 mg / minuto. Se puede probar el bolo de amiodarona (150 mg durante 10 minutos), seguido de una infusión (1 mg / minuto durante las primeras 6 horas y luego 0.5 mg / minuto) en lugar de berilio. La quinidina puede producir hipotensión. El sotalol es una buena alternativa.

(b) Hemodinámicamente inestable:

Si la TV no responde a la terapia médica y está asociada con hipotensión, angina, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o síntomas de hipoperfusión cerebral, se requiere una cardioversión inmediata de CD. El choque sincronizado de muy baja energía '(10 - 50 J) debe intentarse primero, seguido de los choques de mayor energía si falla lo anterior. "Versión de golpe" (Golpeando la pared torácica del paciente), puede, a veces, terminar la VT.

La estimulación mecánica de la pared torácica conduce a la generación de una corriente de baja energía, que puede estimular el ventrículo e inducir un complejo ventricular prematuro (PVC) que puede interrumpir la vía de reingreso y terminar la TV.

Este hecho enfatiza la importancia de la selección de muy baja energía para la cardioversión de CC al menos para el primer choque. Se ha demostrado que la TV terminará incluso con 1 julios, sin embargo, al tratarse de una intervención no sincronizada, la versión del golpe durante el período vulnerable puede acelerar la TV o incluso provocar una fibrilación ventricular (FV).

Después de la cardioversión, es posible que se requiera la infusión de un antiarrítmico (generalmente lidocaína) durante al menos 24 h, que puede interrumpirse después de 48 a 72 horas, ya que las recurrencias después de este tiempo son poco comunes. La terapia antiarrítmica a largo plazo generalmente es injustificada.

El episodio recurrente frecuente de TV puede ser manejado por estimulación por sobrecarga transvenosa (ventricular o a veces auricular) o incluso transcutánea, incluso el cable de estimulación intra-cardíaca puede usarse para la versión cardio interna.

La estimulación por exceso de marcha conlleva un riesgo inherente de entretenimiento, lo que provoca una aceleración de la frecuencia de la TV y, en ocasiones, incluso una FV. Sin embargo, si las recurrencias de la TV, aunque sean frecuentes, se interrumpen en aproximadamente un minuto por varios latidos supraventriculares, deberían mejor ser manejado farmacológicamente. Para prevenir las recurrencias, busque y trate especialmente las siguientes condiciones; hipotensión, hipopotasemia, ICC, isquemia en curso, bradicardia sinusal subyacente o bloqueo AV.

(2) Primer mes:

La TV durante la convalecencia tiene consecuencias más graves, especialmente en pacientes con IM de pared anterior grande. Un informe cita una mortalidad del 83% a los 7 meses de seguimiento de la terapia farmacológica empírica. Se ha informado un mejor resultado en pacientes con tratamiento farmacológico o cirugía guiada por EP El manejo de posgrado se basa en pautas similares a las que se mencionan para el primer día de TV.

(3) Más allá del primer mes:

La VT más allá de la fase convaleciente de la IAM es algo menos seria que la VT convaleciente, pero aún se considera potencialmente mortal y requiere manejo en cuanto a la VT en la fase convaleciente. La VT relacionada con el aneurisma del ventrículo izquierdo suele ser más lenta (150 - 180 / mt) y hemodinámicamente bien tolerada, mientras que la VT relacionada con la isquemia miocárdica transitoria es más rápida (más de 200 por minuto) polimórfica o sinusoidal y, a menudo, inestable, tanto hemodinámica como eléctricamente. la gestión sería volver al ritmo sinusal normal; NSR o conviértalo en un VT estable o degenerate en VF que se puede terminar.

(B) Enfermedad crónica de la arteria coronaria:

La prevención de las recurrencias es generalmente más difícil que la terminación de un episodio agudo. El manejo exitoso de los factores precipitantes subyacentes, por ejemplo, la isquemia y el estado hemodinámico es muy importante.

Los siguientes enfoques antiarrítmicos específicos están disponibles para el propósito anterior:

(i) Gestión farmacológica:

El tratamiento farmacológico guiado por Holter o electrofisiológicamente (EP) es mejor que el tratamiento empírico. El paciente inicialmente debe mantenerse alejado de los fármacos antiarrítmicos antes del estudio del EP. El estudio del EP de línea de base puede evitarse en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria del vástago principal izquierdo.

A menudo, debido a una eficacia similar, los medicamentos se eligen principalmente en función de los posibles efectos secundarios. Evite la disopiramida en el agrandamiento de la próstata, fleccainida y disopiramida en la disfunción del ventrículo izquierdo, fleccainida y mordzina en el post MI y procainamida para uso a largo plazo.

Los medicamentos también pueden ser elegidos debido a sus atributos positivos. Por ejemplo, el propranolol reduce la muerte súbita cardíaca. Aunque la amiodarona es muy efectiva, su uso a largo plazo se asocia con efectos secundarios significativos. Cuando un solo medicamento falla, una combinación de medicamentos con diferentes mecanismos en dosis bajas ayuda a reducir los efectos secundarios

(ii) Terapia quirúrgica:

Los pacientes con infarto de miocardio anterior, que tienen una TV monomórfica sostenida frecuente que se esfuerza por responder en el laboratorio del PE a los fármacos antiarrítmicos, deben considerarse para la cirugía antiarrítmica, ya que existe un aneurisma discreto del ventrículo izquierdo y posibles lesiones coronarias.

En pacientes sin anenlysms discretos pero con grandes áreas discinéticas, la cirugía antirrítmica guiada por MAP es muy útil. La cirugía guiada por MAP se puede considerar en pacientes sin animismo o disquinesia e incluso en pacientes que muestran una buena respuesta a la terapia con medicamentos, siempre que el paciente tenga una anatomía quirúrgica excepcionalmente buena y requiera una reanimación quirúrgica.

Los procedimientos quirúrgicos guiados por MAP incluyen resección, crioablación y ablación por radiofrecuencia operatoria. El injerto de bypass de la arteria coronaria anterior (sin ninguno de los procedimientos antiarquímicos quirúrgicos anteriores) puede ser un tratamiento primario muy eficaz en pacientes en los que la TV recurrente se precipita por episodios isquémicos transitorios.

(iii) En la actualidad, la cateterización se usa principalmente como un complemento de la terapia con CDI.

(iv) Terapia ICD:

Este es el método más prometedor para tratar las TV recurrentes y su uso se ha expandido rápidamente en el pasado reciente. Con los excelentes resultados en los receptores de ICD, el fracaso de no más de uno o dos medicamentos durante el estudio de EP generalmente se considera una indicación para ICD. El sistema de estimulación de respaldo en ICD ayuda a prevenir la recurrencia en las TV dependientes de bradicardia. No hace falta decir que cuando las drogas fallan o la cirugía antiarrítmica falla, el ICD es la única intervención disponible para salvar vidas.

Los CDI actuales con instalaciones de carreras de respaldo, conversión de baja energía, desfibrilación de estimulación antitaquicardia usando algoritmos de terapia probada programable, han extendido su uso en pacientes que han respondido a medicamentos y / o cirugía especialmente, cuando existe una distinción severa de LV. ICD tiene un importante papel complementario en el contexto anterior.

(C) Cardiomiopatía:

(1) Cardiomiopatía Dilatada (DCM):

(i) La terapia farmacológica (empírica o guiada por EP) tiene una función limitada y no está claro si el tratamiento farmacológico altera los resultados a largo plazo.

(ii) Terapia quirúrgica: casi no tiene papel.

(iii) Ablación con catéter: la VT relacionada con el reingreso de la rama del haz podría curarse mediante la ablación de la rama derecha del haz.

(iv) ICD: es el mejor método para convertir inmediatamente la TV a ritmo sinusal en DCM. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo en estos pacientes está dictado principalmente por las fracciones subyacentes de eyección del VI (FE).

Además, un número sustancial de pacientes con DCM puede experimentar SCD debido a bradiarritmia, asístole o actividad eléctrica sin pulso, que no se beneficiará de ninguna forma de terapia antiarrítmica.

(2) Miocardiopatía hipertrófica (MCH):

Las pruebas de EP generalmente deben evitarse, ya que la incapacidad de convertir rápidamente la TV a la NSR en un ventrículo gravemente hipertrofiado y obstruido puede tener una consecuencia importante. El efecto a largo plazo de la terapia farmacológica es cuestionable.

La terapia quirúrgica y la ablación de RF casi no tienen ningún papel en el manejo de la TV recurrente en la HCM. La tendencia en los últimos años ha sido nuevamente hacia el ICD, aunque no hay suficientes datos a largo plazo para la utilidad del ICD.

(D) Síndrome de QT largo:

(1) Congénito:

(i) Gestión aguda:

Los bloqueadores beta intravenosos, el magnesio, la lidocaína y la estimulación transvenosa son eficaces. La clase IA, posiblemente alguna clase IC y clase III (amiodarona y sotalol) puede aumentar el QTc y empeorar el VT y, por lo tanto, debe evitarse. Los abridores del canal de potasio son medicamentos nuevos, que son útiles.

(ii) Gestión a largo plazo:

Los bloqueadores beta en dosis máximas tolerables quizás combinados con un medicamento de clase IB deben administrarse inicialmente. Si falla, se ha utilizado la denervación simpática cardíaca (ganglionectomía simpática torácica cervical izquierda que interrumpe el ganglio estrellado y los primeros 3 o 4 ganglios torácicos). Lo anterior también falla un ICD debe ser dado.

(2) Adquirido:

(i) Gestión aguda:

El sulfato de magnesio intravenoso es a menudo eficaz. (Bolo intravenoso de 2 g durante 2 minutos seguido de una infusión de 2 a 20 mg / minuto). Los intentos de acortar el intervalo QT con isoproterenol deben tener precaución, especialmente en pacientes con CAD ya que la aceleración de la frecuencia cardíaca puede tener un efecto perjudicial.

Una de las clases de medicamentos Ib (por ejemplo, lidocaína) puede intentarse para acortar el QTc y abordar la VT en pacientes con CAD subyacente. La estimulación auricular o ventricular sobre el impulso también es útil, ya que causa un acortamiento relacionado con la frecuencia en el QT.

Es muy importante evitar los fármacos Ia, Ic y Clase III. Los fármacos activadores del canal de potasio (abridores del canal K +, p. Ej., Pinacidil y cromakahm) son fármacos futuros que son efectivos en las formas tanto congénitas como adquiridas de QT largo. Síndrome.

(ii) Gestión a largo plazo:

Una vez que la situación aguda ha terminado, la presentación de los electrolitos y las alteraciones metabólicas en el futuro es el único requisito y no se recomienda ningún tratamiento a largo plazo.

(E) Causas específicas pero menos comunes de la TV:

(1) displasia ventricular derecha arritmogénica (ARVD); Cardiomiopatía RV aislada:

La morfología de la RBBB con inversión pericárdica de T y la muesca de ST en Vl-V2 durante el ritmo sinusal y la morfología de LBBB durante la TV son las características distintivas del ECG. Amiodarona y medicamentos de clase IC se han sugerido. La cirugía y la ablación por radiofrecuencia casi no tienen tasa. ICD es la moda más efectiva de tratamiento.

(2) VT monomórfica repetitiva:

Por lo general, benigno (NSVT <150 / mt) en las hembras que se originan en el tracto de salida del ventrículo derecho (LBBB + Desviación del eje derecho). Trate solo si hay una cardiopatía estructural subyacente con síntomas significativos (palpitaciones perturbadoras, mareos, pre-síncope). Los bloqueadores beta y los bloqueadores de la entrada de calcio son efectivos en algunos casos. La ablación con catéter es una buena alternativa con alta tasa de éxito.

(3) TV bidireccional:

Suele deberse al exceso de digitalis en la edad avanzada, y conlleva un mal pronóstico. Tratar con lidocaína, fenitoína, potasio y bloqueadores beta. Evita la versión cardio DC.

(4) Reingreso de rama de paquete VT:

La morfología VT de LBBB (con el plano QRS del plano frontal alrededor de +30 grados) generalmente en DCM. Tiene una alta tasa de éxito con la ablación RF de RBBB.

(5) VT después de la cirugía cardíaca para la enfermedad cardíaca congénita:

Ocurre principalmente después de la cirugía para TOF y TGA. Las arritmias son potencialmente letales y requieren tratamiento agresivo con medicamentos, resección, ablación con catéter o implante de DAI en casos seleccionados.

(6) Prolapso de la válvula mitral:

Dado que el pronóstico para la mayoría de los pacientes es un buen umbral, la intervención debe ser alta.

(7) VT septal izquierdo (taquicardia fascicular):

RBBB + Morfología de desviación del eje derecho VT responde rápidamente al verapamilo o; diltiazem. Se ha informado una alta tasa de éxito con la ablación de RF del septum LV posterior.

(8) Síndrome de Brugoda:

La RBBB con elevación persistente de ST en las cabezas pericárdicas anteriores y muerte cardíaca súbita es una entidad relativamente nueva. La DAI parece ser la única modalidad efectiva de tratamiento.