Estrategias de manejo y tendencias futuras en la lepra

Estrategias de manejo y tendencias futuras en la lepra - por Vibhu Mendiratta

Estrategias de manejo de la lepra:

yo. Tratamiento de la enfermedad.

ii. Tratamiento de las reacciones.

iii. Tratamiento de diversos problemas relacionados con la lepra.

iv. Manejo de casos resistentes y recaídas.

v. Gestión de las deformidades.

vi. Gestión de los aspectos psicosociales.

Tratamiento de enfermedades y reacciones:

Los diversos regímenes de tratamiento recomendados son los siguientes:

1. Mono-terapia:

La dapsona o la clofazimina serían los únicos fármacos adecuados para la monoterapia. La rifampicina no es una buena opción ya que la aparición de cepas resistentes de Mycobacteria leprae es bastante temprana. La duración de la monoterapia se detalla en la tabla 1.

Las desventajas de la monoterapia incluyen un alto grado de resistencia a la dapsona, tanto primaria como secundaria, y una duración muy prolongada del tratamiento. Sin embargo, en áreas de disponibilidad limitada de medicamentos distintos a la dapsona / clofazimina, la terapia individual aún continúa en uso.

2. Terapia multidrogas (MDT):

El fundamento para la MDT en la lepra tiene una analogía con el tratamiento de la tuberculosis.

Los objetivos de MDT incluyen:

yo. Interrupción de la transmisión de la infección y eliminación de todas las Mycobacteria leprae viables del cuerpo en un corto período.

ii. Prevención de la recaída.

iii. Prevención de la farmacorresistencia y

iv. Prevención de deformidades.

Por lo tanto, los medicamentos bactericidas se usan en combinación y esto reduce las posibilidades de evolución de los mutantes que son resistentes a cualquiera de los medicamentos en combinación. Por lo tanto, la terapia de combinación debe consistir en 2 o más medicamentos efectivos y todos los medicamentos deben actuar sobre el organismo por diferentes medios para que las posibilidades de resistencia bacilar a los tres medicamentos sean insignificantes.

Idealmente, el régimen farmacológico debe estar completamente supervisado para asegurar el buen cumplimiento del paciente. Esto no es factible, pero puede ser posible una supervisión parcial de la ingesta de medicamentos a intervalos de un mes. La OMS (1988) ha recomendado tres regímenes para la enfermedad pauci-bacilar (PB) y multi-bacilar (MB) (tabla 2)

Los criterios para decidir qué terapia con múltiples medicamentos se administrará se basan en un examen de frotis de hendidura, es decir, la demostración de un único bacilo merecería MB-MDT y la frotis de hendidura negativa se administraría PB-MDT, (OMS 1988). Se considera que los casos bacilares de Pauci que completan seis segmentos mensuales de terapia recomendados por la OMS dentro de un período de 9 meses o los casos de MB que completan los segmentos mínimos de 24 meses para los casos de MB dentro de un período de 36 meses han sido conformes y han recibido una terapia adecuada.

También se recomienda un período o 5 años con evaluación temprana (clínica, bacteriológica) para pacientes con MB y una vez al año durante 2 años para casos de PB. Se le pide al paciente que regrese de inmediato si hay signos de recaída o reacción (recomendaciones de la OMS - 1988).

Tratamiento de las reacciones:

(a) Reacción tipo I:

Visto en el grupo límite, es decir (tipos BT, BB y BL) de la lepra, está mediado por la inmunidad mediada por células de tipo IV (IMC). Hay una mejora de la IMC de forma natural o después de iniciar el MDT y clínicamente puede aparecer con neuritis y / o Ulceración de la piel.

Medidas generales:

1. Evitar el estrés físico o emocional.

2. Tratamiento de cualquier infección subyacente.

3. Continuación del tratamiento anti-leproso.

4. Para el dolor leve a moderado, las artralgias y la fiebre, administrar analgésicos.

Medidas específicas:

Para una reacción grave de tipo 1 que tiene neuritis y ulceración de la piel, el fármaco de elección es el glucocorticoide. No hay una sola recomendación para todos los casos. La dosis inicial debe ser de 40 a 60 mg / 60 a 80 mg / día como una dosis única por la mañana y, si los síntomas no se controlan adecuadamente dentro de las 24 a 48 horas, aumente la dosis en 20 a 40 mg / día.

Si la mejoría ocurre dentro de 6 a 12 horas seguidas de un deterioro, administre el tratamiento en dosis divididas y mantenga la dosis hasta que el dolor neurítico haya disminuido, la ulceración de la piel se haya resuelto y luego comience a disminuir. La disminución del tratamiento depende de la gravedad de la reacción. Esto puede requerir de 3 a 6 meses. La evaluación objetiva de la mejora de la función nerviosa puede documentarse mediante estudios de conducción nerviosa.

Clofazimina en un paciente que requiere prednisolona en dosis altas diarias prolongadas:

El paciente recibe 300 mg / día para comenzar y el esteroide puede disminuirse luego de 2 a 4 semanas. Si no hay problemas gastrointestinales graves, puede reducirse a 100 mg / d dentro de 1-2 años. Pero su uso es controvertido, ya que no es útil en la fase aguda.

(b) Reacciones tipo 2:

La gestión general es la misma que para la reacción tipo 1.

Tratamiento específico:

(i) El fármaco de elección es la talidomida en una dosis de 100 mg 3 a 4 veces al día, lo que controlará la reacción dentro de las 48 horas. Luego se reduce y, si es posible, el medicamento se suspende dentro de las 3-4 semanas. Si la reacción se repite, en medio se puede reiniciar; a veces se requiere una dosis de mantenimiento de 100 mg diarios o 100 mg en días alternos y luego se debe intentar suspenderla después de cada 6 meses.

(ii) Los corticosteroides están indicados cuando la reacción no se controla con la talidomida, y si la reacción es acompañada por neuritis grave, iridociclitis, glomerulonefritis y orquitis. Comenzó en una dosis de 40 - 60 mg / día y luego disminuyó. Algunos pacientes requieren una dosis de mantenimiento de 20 a 30 mg en días alternos durante un período más prolongado.

(iii) La clofazimina se puede usar como un agente antiinflamatorio y esteroide, además de glucocorticoide en una dosis de 100 mg 3 veces / día y luego se reduce gradualmente a 100 mg / día una vez que se logra el control.

(iv) Las alternativas a la prednisolona, ​​la talidomida y la clofazimina incluyen la cloroquina y los antimoniales. La cloroquina se inicia en una dosis de 250 mg tid durante una semana y luego se reduce a 250 mg bid durante una semana. Allí después se continúa en una dosis de 250 mg. A veces, 250 mg en un día alternativo puede ser suficiente para mantener el control.

(v) Tartrato de antimonio y potasio: Para comenzar, se administran 30 mg en forma de una solución de 0, 5-0, 1% por vía intravenosa en un día alternativo. Luego se aumenta a 60 mg. La dosis total no debe exceder de 500 a 600 mg. El estibofeno se puede usar por vía intramuscular. La dosis inicial es de 1.5 mg, que se incrementa a 3.0 mg en el tercer día, se continúa con 3-5 ml cada día alterno, con una dosis total de menos de 30 ml.

(c) Otras reacciones:

(i) Fenómeno lucio:

Por lo general, se administra con esteroides como para el tipo 1 tipo 2. No se ve en la India.

(ii) Reacciones de calificación descendente:

Debido a que ocurre en un paciente que no está tomando tratamiento, iniciar el tratamiento con MDT ayudará y en caso de que el dolor neurítico esté presente, un curso breve de glucocorticoides ayudará.

Otros problemas relacionados con la lepra:

1. La neuritis puede ocurrir con o sin reacción:

El glucocorticoide es el tratamiento de elección. Se puede hacer una férula del nervio. Si el nervio no responde a la terapia médica, se puede realizar una "neurólisis". Las inyecciones intra / peri-neurales de lidocaína mezclada con un glucocorticoide de acción prolongada a veces ayudan a reducir el dolor (sin embargo, es un procedimiento peligroso y se debe practicar con precaución).

2. Absceso Nervioso:

El nervio se expone quirúrgicamente y se escinde junto con el nervio fascículo engrosado y caseoso.

3. Insensibilidad y lesiones:

Instituir tratamiento para la lepra puede causar una recuperación parcial. Sin embargo, hasta que se produzca dicha recuperación, se proporcionan medidas de protección como guantes y calzado especial para evitar lesiones debido a la insensibilidad.

4. Sequedad de la piel:

Se debe a la disminución de la capacidad para sudar y también se agrava con la clofazimina. El mantenimiento de la hidratación de la piel por remojo en agua, a la que se ha agregado aceite de baño, seguido de la aplicación de vaselina, es útil.

Manejo de la recaída y resistencia:

Recaída:

Los resultados de la recaída de la interrupción del tratamiento y en tal caso la posibilidad de resistencia a la dapsona es alta. Dichos pacientes son tratados con 2 medicamentos además de la dapsona en el régimen estándar de la OMS MB, que será eficaz tanto si sus bacilos son resistentes a la dapsona como si no. Por lo tanto, la rifampicina con clofazimina sin dapsona será efectiva.

Resistencia a las drogas:

Los informes de resistencia a la clofazimina no se han confirmado de forma independiente y la resistencia a la clofazimina todavía no es un gran problema. Si se desarrollara tal resistencia, entonces se podría usar rifampicina con cualquiera de los nuevos fármacos antileprosos.

A los pacientes infectados con Mycobacteria leprae resistente a la rifampicina se les podría administrar clofazimina con cualquiera de los nuevos medicamentos antileprosos. La dapsona no sería útil ya que tal paciente ya es probable que sea resistente a la dapsona. Los bacilos resistentes a la dapsona, rifampicina y clofazimina no se han reportado hasta el momento.

Gestión de las Deformidades:

1. Deformidades específicas:

La patología local relacionada con la lepra es responsable de deformidades específicas. Ocurren en pacientes con BL y LL.

Estas deformidades incluyen:

(a) Las deformidades faciales incluyen madarosis, arrugas en la cara, deformidades nasales y en las orejas.

(b) Las deformidades de la mano incluyen deformidad del cuello de cisne en ENL y dedo de banano debido a la reabsorción de la falange terminal.

2. Las deformidades paralíticas resultan del daño a los nervios motores:

Ocurren en manos y pies, por ejemplo, mano en garra, caída de muñeca, caída de pie, lagophthamos y parálisis facial y son más comunes en los tipos límite y neuríticos puros.

3. Las deformidades anestésicas resultan de lesiones en las partes insensibles:

Los pies son el sitio más común. Las deformidades incluyen úlceras plantares, acortamiento de los dedos, exploración extensa de la suela y ulceración corneal, leucoma y ceguera en los ojos.

Prevención y tratamiento de las deformidades:

1 . Reconocimiento precoz y tratamiento con fármacos adecuados contra la lepra.

2. Para las deformidades paralíticas:

La prevención de la reacción, su manejo y la institución de la terapia con esteroides con fisioterapia es importante. La corrección final se realiza mediante cirugía. Antes de esto, el paciente debe haber recibido un tratamiento adecuado y la enfermedad debe curarse antes de los procedimientos correctivos y no deben haberse producido ataques de reacción o neuritis al menos 6 meses antes de que uno corrija las deformidades paralíticas.

3. Para deformidades anestésicas:

1. Cuidado de la piel mediante hidratación y engrase adecuados para evitar la sequedad.

2. Se debe crear conciencia de la lesión en el paciente para que el examen diario de la parte insensible para detectar cualquier lesión se realice con el uso de dispositivos de protección como guantes.

3. Baño de heridas.

4. La ulceración plantar se trata con

(a) Descanse en el pie con un yeso debajo de la rodilla durante al menos 3 semanas.

(b) Baño de eusol, irrigación y antibióticos sistémicos.

(c) Desguace si es requerido.

(d) Aderezo de pasta de óxido de zinc.

Las deformidades específicas pueden requerir trasplante de cabello, lifting facial, rinoplastia, transferencia temporal de la nariz, lagofthlmics y mastectomía para ginecomastia.

Gestión de los Aspectos Psicosociales:

Lograr una cura médica para el paciente no resuelve el problema de la lepra; La normalización de la vida se produce al poner énfasis en los aspectos médicos y sociales del problema de la lepra.

Esto se puede hacer por:

(1) Mejor trabajo interprofesional.

(2) Conocimientos y actitudes: no todos los tipos de Hansen son infecciosos. La segregación es costosa y conduce a una psicología negativa.

(3) Mejores servicios para la lepra, incluidos los lineamientos médicos, socioeconómicos y vocacionales.

Futuras tendencias:

Lo ideal sería que el desarrollo de una vacuna económica o una quimioterapia de dosis única corrija de forma segura el defecto inmunitario, pero en realidad este objetivo parece difícil de lograr de inmediato. Esto se debe en parte a que la lepra es un problema, principalmente en los países en desarrollo. La rifampicina es la droga bactericida más potente. Tres dosis mensuales de 600 mg matan el 99.999 por ciento de los bacilos. El papel de la combinación de Dapsone + clofazimina es asegurar la eliminación de mutantes resistentes a la rifampicina de la población bacteriana.

Los experimentos en ratones desnudos y los ensayos clínicos sugieren que los mutantes resistentes a la rifampicina en un paciente no tratado con LL probablemente se eliminarán entre los 3 y 6 meses de tratamiento con dapsona-clofazimina. Los resultados de los estudios de campo (multicéntricos) realizados por el estudio de la OMS muestran que el régimen de MDT actual para la lepra MB podría reducirse a 12 meses sin aumentar el riesgo de desarrollar resistencia a la rifampicina.

Los regímenes MDT alternativos incluyen medicamentos más nuevos, como ofloxacina, claritromicina y minociclina, que ofrecen el potencial de aumentar la eficacia y disminuir la duración de la quimioterapia, por ejemplo, para pacientes que tienen M. Leprae resistente a la rifampicina, que dependen completamente de la clofazimina, siguiendo las recomendaciones.

yo. 50 mg de clofazimina al día + 400 mg de ofloxacina y 100 mg de minociclina durante 6 meses.

ii. 50 mg de clofazimina al día + 400 mg de ofloxacina o 100 mg de minociclina durante al menos 18 meses adicionales.

iii. A los pacientes que no aceptan clofazimina, se les puede ofrecer 400 mg de ofloxacina o 100 mg de minociclina. Alternativamente, la administración mensual de una combinación de 600 mg de rifampicina, 400 mg de ofloxacina y 100 mg de minociclina (ROM) puede ofrecerse durante 24 meses.

Régimen para la lepra paucibacilar de lesión única:

La lepra de lesión única es un grupo especial, que puede curarse con una cantidad limitada de quimioterapia. La dosis única de una combinación de medicamentos de 600 mg de rifampicina, 400 de ofloxacina y 100 de minociclina (ROM) para el tratamiento de la lepra paucibacilar de lesión única ha sido recomendada por la OMS y adoptada por la NLEP.

Inmunoterapia

Se han probado varias vacunas, entre ellas BCG, M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana muertas por calor, pero es poco probable que la inmunoterapia desempeñe un papel importante en la eliminación de la lepra. No hay un papel inmunoprofiláctico para tales vacunas.

Áreas para futuras investigaciones en lepra:

1. Secuenciación genómica para la caracterización de antígenos específicos para desarrollar pruebas para diagnosticar la lepra en forma temprana y controlar la resistencia a los medicamentos.

2. Investigación genómica para vacunas subunitarias para M. Leprae.

3. Un régimen más corto para la lepra tanto de MB como de PB, por ejemplo, la combinación de rifampicina con ofloxacina y minociclina.

4. Se necesita investigación para determinar el mecanismo del daño nervioso y los nuevos métodos de identificación de grupos de alto riesgo para la intervención temprana.

5. Medicamentos alternativos a los corticosteroides y talidomida para el tratamiento de la neuritis, que deberían ser menos tóxicos y altamente efectivos.

6. Investigación operativa para mejorar la implementación de MDX.