Manejo de las convulsiones en el embarazo

Manejo de las convulsiones en el embarazo por Atul Prasad, Kiran Bala, KS Anand!

Introducción:

Las mujeres con epilepsia (WWE) presentan problemas únicos que requieren un enfoque de gestión diferente al de los hombres.

a. Un subconjunto de mujeres puede experimentar una exacerbación de las convulsiones con la menstruación (epilepsia catamenial).

segundo. Los medicamentos antiepilépticos (AED, por sus siglas en inglés) pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales que dan como resultado embarazos no planificados.

do. Las tasas de fertilidad de las mujeres con epilepsia son sustancialmente menores que las mujeres no epilépticas.

re. Las mujeres con epilepsia tienen un mayor riesgo de trastornos reproductivos y endocrinos, como la enfermedad de los ovarios poliquísticos y el hipogonadismo hipogononotrópico.

mi. Cuando las mujeres con epilepsia están embarazadas, tienen un mayor riesgo de empeoramiento de la frecuencia de las convulsiones, alteración del metabolismo de los AED y resultados adversos del embarazo, que incluyen muerte fetal, malformaciones congénitas, anomalías congénitas y retraso en el desarrollo.

Epilepsia Catamenial:

Para algunas mujeres, la frecuencia de las convulsiones empeora o ocurre predominantemente de una manera cíclica relacionada con la menstruación. Estas observaciones sugieren que las convulsiones pueden ser sensibles a las hormonas. Las hormonas sexuales claramente afectan la excitabilidad cortical; Los estrógenos reducen la convulsión.

Un mecanismo propuesto para estas acciones es una reducción del ácido gamma amino butírico (GABA). Las progestinas parecen deprimir la respuesta de kindling. Las variaciones cíclicas en estrógeno y progesterona resultan en una variación cíclica en la frecuencia de las crisis en 10 a 75 por ciento de las mujeres. Las convulsiones parecen ser más probables durante la ovulación y durante la ovulación o en momentos en que la proporción de estrógeno y progesterona es más alta.

Estas fluctuaciones varían según el tipo de crisis, siendo las crisis parciales más frecuentes durante la fase folicular y las crisis de ausencia durante la fase lútea. Las mujeres con epilepsia parecen tener más probabilidades de tener ciclos de anovulación y un aumento en la frecuencia de las crisis durante dichos ciclos. La menopausia también se asocia con cambios hormonales caracterizados por una reducción marcada de estrógeno y progesterona y un aumento de las gonadotropinas hipofisarias. Desafortunadamente, poco se sabe acerca de cómo las convulsiones son afectadas por la menopausia.

Manejo de la epilepsia catamenial:

No hay un AED claramente superior para el manejo de estos pacientes. Estos pacientes tienden a ser resistentes al control con FAE. Sin embargo, los AED deben maximizarse antes de buscar un tratamiento alternativo. Se debe mantener una combinación de crisis y calendario menstrual durante 3 meses o más para que se demuestren los patrones. También es útil si la mujer puede registrar su temperatura corporal basal (TBC) cada mañana. Si los ciclos son ovulatorios (como lo indica un aumento preciso a mitad del ciclo en la BBT), vale la pena suprimir los ciclos con anticonceptivos orales durante algunos meses.

Depo-Provera es una opción si se observa alguna mejora con los anticonceptivos orales y no se desea un embarazo en un futuro próximo. Si los ciclos son anovulatorios, se justifica una consulta y evaluación endocrinas para la amenorrea secundaria. Dada la prevalencia y la dificultad de controlar la epilepsia catamenial con AED convencionales, se han realizado varios intentos para modificar la proporción de estrógeno / progesterona. Herzog et al. Han reducido la frecuencia de las convulsiones con suplementos progestacionales continuos.

Mattson et al utilizaron el tratamiento intermitente con supositorios progestacionales y redujeron la frecuencia de las crisis en un 50 - 60 por ciento. Desafortunadamente, muchas mujeres en ambos estudios no pudieron tolerar los efectos secundarios de los progestágenos y un tercio suspendió el tratamiento. Otros agentes, como los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los diuréticos de asa, se han utilizado con cierto éxito.

Medicamentos antiepilépticos y anticonceptivos hormonales:

Hay una percepción errónea de que los anticonceptivos orales (AO) empeoran las convulsiones. Esto no es verdad. La eficacia de la anticoncepción hormonal se reduce por los AED que inducen enzimas (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, felbamato, topiramato). Los anticonceptivos hormonales, que vienen en tres formulaciones: oral (estrógeno-progesterona o progesterona solamente), implantes subcutáneos (levonorgestrel) o intrauterinos (Progestasert) e inyectables (Depo-Provera). Todas las formulaciones son afectadas adversamente por AED. La concentración de estrógeno más baja de AED en un 40 - 50 por ciento.

También aumentan la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), lo que aumenta la unión de la progesterona y, por lo tanto, reduce la progesterona no unida. Esto resulta en una anticoncepción hormonal menos confiable con AED que inducen enzimas. Se deben evitar los anticonceptivos orales en dosis bajas o mini. Los AO deben contener al menos 50 Hg de estrógenos. El rápido aclaramiento de los estrógenos reducirá la probabilidad de efectos secundarios no deseados de las tabletas de dosis altas. La falla de los anticonceptivos hormonales implantables también ha ocurrido. Se puede considerar el uso de un AED no inductor de enzima (valproato, lamotrigina, gabapentina).

Esterilidad:

Los estudios epidemiológicos han demostrado que las mujeres epilépticas tienen solo entre el 25% y el 33% de los niños en comparación con las mujeres en la población general. Se han desarrollado diversas hipótesis para explicar este fenómeno. El efecto directo de las convulsiones en la acción pituitaria-hipotalámica podría interrumpir la ovulación. Las fuertes presiones sociales para abstenerse de reproducirse también podrían ser un factor. WWE tiene tasas más altas de trastornos reproductivos y endocrinos (RED) de lo esperado.

Las ROJAS son más comunes con la epilepsia del lóbulo temporal. Existe enfermedad poliquística ovárica asociada, hipogononismo hiper gonadotrópico e hipo gonadismo hipogononotrópico. Las mujeres con focos epileptiformes ictales del lado izquierdo tenían enfermedad ovárica poliquística, y las que tenían focos del lado derecho tenían hipoglucemia hipoglonocotrópica. Las mujeres con epilepsias generalizadas primarias también tienen RED. Los AED pueden interferir con el eje hipotalámico hipotalámico. La amenorrea, la ohgomenorrea y los ciclos prolongados o irregulares se ven en el 20 por ciento de la WWE.

El problema de la infertilidad en la WWE es claramente complicado. Probablemente hay múltiples factores (tipo de crisis, frecuencia y lateralización) y FAE que pueden afectar a un paciente individual. La infertilidad en una pareja merece una evaluación cuidadosa de ambos socios. Para que la ecografía WWE descarte la enfermedad ovárica poliquística, las concentraciones séricas de LH y FSH, y una evaluación del uso de AED ayudará a reducir el enfoque del tratamiento.

Aunque existe evidencia de que el valproato puede afectar adversamente la fertilidad de algunas mujeres, no se justifica la interrupción del tratamiento con valproato en una persona bien controlada a menos que se demuestre la enfermedad ovárica poliquística o el hipogonadismo hipogonadotrópico.

El embarazo:

A pesar de todas las posibles dificultades, la mayoría de las mujeres con epilepsia pueden quedar embarazadas y tener hijos sanos. Sin embargo, sus embarazos están sujetos a más complicaciones, tienen más probabilidades de tener dificultades durante el parto y existe un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo. Las embarazadas pueden tener aumento de su epilepsia.

Durante el embarazo, un cuarto a un tercio de las mujeres con epilepsia tienen un aumento en la frecuencia de las crisis. Este aumento parece no estar relacionado con el tipo de convulsión, la duración de la epilepsia o la frecuencia de las convulsiones en un embarazo anterior. Si los pacientes experimentan exacerbaciones de convulsiones durante el embarazo, el 50 por ciento lo hará entre las 8 y las 16 semanas y otro 35 por ciento entre las 16 y las 24 semanas de gestación. Se debe tener cuidado contra las convulsiones clínicas tónicas repetidas y recurrentes.

Estado de epilépticos, sin embargo, sorprendentemente es una rara complicación de la epilepsia. Se han propuesto diversas hipótesis para explicar el aumento en la frecuencia de las crisis observadas durante el embarazo (Tabla 1).

Concentraciones anticonvulsivas:

Un factor importante responsable del aumento de la frecuencia de las crisis es la disminución de la concentración de anticonvulsivos en la sangre durante el embarazo. Algunos casos son el resultado del incumplimiento debido a la preocupación por los efectos adversos en el feto. Estas inquietudes deben abordarse antes o temprano durante el embarazo y equilibrarse contra los efectos de las convulsiones maternas en el feto. Incluso con el cumplimiento, los niveles de anticonvulsivos disminuyen durante el embarazo, principalmente debido a la disminución de la unión a proteínas. La proporción de fármaco no unido a unido aumenta en plasma y, a una dosis constante, se metaboliza más rápido.

Durante el embarazo, las concentraciones totales de carbamazepina, fenitoína, valproato y fenobarbital disminuyen, pero solo el valproato no unido en realidad aumenta. Por esta razón, es importante que las concentraciones no unidas se midan y que los objetivos de la terapia se basen en la concentración no unida en lugar de en las concentraciones totales de anticonvulsivos en la sangre.

Otros factores que pueden contribuir a los cambios en las concentraciones de anticonvulsivos en la sangre incluyen el aumento del aclaramiento hepático y renal, el aumento del volumen de distribución y, posiblemente, la malabsorción. Las concentraciones de anticonvulsivos en la sangre pueden disminuir en el momento del parto, generalmente debido a una dosis olvidada. Luego, en las primeras semanas después del parto, es posible que deba reducirse la dosis para evitar niveles tóxicos. La Tabla 2 resume algunas de las farmacocinéticas de los fármacos anticonvulsivos durante el embarazo.

Otros factores, en particular los problemas de cumplimiento, también pueden contribuir a disminuir. En un estudio prospectivo, Schmidt et al (3) descubrieron que 50 de las 136 WWE embarazadas (37%) tenían una mayor frecuencia de ataques. Tras un cuidadoso interrogatorio, el 68% de estas mujeres no cumplían o sufrían de falta de sueño.

En un estudio prospectivo japonés, Otani (4) describió un aumento en la frecuencia de las crisis en el 27% de las mujeres. La mitad de estas mujeres no cumplieron deliberadamente debido a las preocupaciones sobre el efecto de los anticonvulsivos en sus hijos.

Complicaciones en la madre:

Las convulsiones son indeseables durante el embarazo. WWE tiene un mayor riesgo de complicaciones obstétricas durante el embarazo. Varios estudios han documentado que el riesgo de complicaciones es aproximadamente 1.5 a 3 veces mayor en la WWE que en mujeres sin epilepsia. El sangrado vaginal se ha descrito de manera significativamente más frecuente en la WWE que en los controles. Nelson y Ellenberg (5) encontraron que las mujeres epilépticas tenían un aumento del sangrado vaginal, tanto durante el primer como en el tercer trimestre. No es sorprendente que la anemia se haya descrito con el doble de frecuencia en mujeres con epilepsia.

La hiperemesis gravídica ocurre con más frecuencia en estos pacientes, lo que puede complicar el cumplimiento con la medicación oral. La preeclampsia se ha descrito con más frecuencia en estas mujeres. La mano de obra y la entrega pueden ofrecer más dificultades para la WWE. La abrupción placentaria y el parto prematuro se han descrito con mayor frecuencia en estos pacientes. Janz y Fuchs (6) describieron contracciones uterinas débiles en mujeres que toman medicamentos anticonvulsivos, lo que puede explicar por qué las intervenciones se usan con más frecuencia en estos pacientes.

El parto inducido, la rotura mecánica de las membranas, el uso de fórceps o la asistencia de vacío y las cesáreas son dos veces más comunes en estas WWE. Los obstetras que manejan a estas mujeres deben ser conscientes de los riesgos más altos y estar preparados para intervenir.

La meperidina se usa con frecuencia para el dolor posparto. Se debe utilizar con precaución debido a su propensión a reducir el umbral de incautación. Los niveles séricos de AED tienden a aumentar en el período posparto, y se estabilizan alrededor de 8 a 10 semanas. Las mujeres cuya dosis ha aumentado durante el embarazo pueden, por lo tanto, desarrollar toxicidad clínica y deben ser controladas cuidadosamente en el período posparto.

Complicaciones en la descendencia:

Casi el 90% de las mujeres epilépticas dan a luz bebés normales y sanos, pero aumentan los riesgos de aborto involuntario, muerte fetal, prematuridad, retraso en el desarrollo y malformaciones importantes. Las incautaciones maternas, AEDS y los aspectos socioeconómicos, genéticos y psicológicos de la epilepsia afectan el resultado. Si bien los AED pueden causar problemas significativos para el feto, las convulsiones maternas probablemente sean más peligrosas. Las convulsiones convulsivas causan hipoxia y acidosis fetales y conllevan la posibilidad de traumatismos contundentes para el feto y la placenta.

La frecuencia cardíaca fetal disminuye durante y hasta 20 minutos después de una convulsión materna, lo que sugiere la presencia de asfixia fetal. El hijo de una madre epiléptica que experimenta convulsiones durante la gestación tiene el doble de probabilidades de desarrollar epilepsia que el hijo de una mujer con epilepsia que no sufre convulsiones. De las consecuencias adversas en los lactantes, las malformaciones congénitas son las más frecuentes y las más estudiadas. La tasa de defectos de nacimiento importantes en la población general se estima en aproximadamente 2 a 4, 8 por ciento.

El riesgo de defectos de nacimiento en los bebés de la WWE es mayor (3.5 a 6.0%) e independiente del efecto de la medicación. En general, el uso de un solo AED aumenta el riesgo de malformaciones congénitas al 4-8%. Los investigadores han reportado una tasa del 5, 5 por ciento con dos fármacos anticonvulsivos, el 11 por ciento con tres y el 23 por ciento con el uso de cuatro AED.

El riesgo informado de anomalías congénitas con fenitoína y carbamazepina es del 10% y menos del 10%, respectivamente. Los estudios discrepan sobre si estas anomalías son dependientes de la dosis. El valproato aumenta el riesgo de defectos del tubo neural y otras malformaciones en 3 a 20 pliegues, y sus efectos teratogénicos están relacionados con la dosis. Estos efectos ocurren en 1 a 2 por ciento de los pacientes que toman valproato. La carbamazepina también se asocia con defectos del tubo neural, con una frecuencia de 0.5-1.0 por ciento.

Un síndrome descrito inicialmente como síndrome de hidantoína fetal (dimorfismo facial, labio leporino y paladar hendido, defectos cardíacos, hipoplasia digital y displasia de las uñas) se presenta con carbamazepina, primidona y valproato y, más precisamente, se denomina síndrome anticonvulsivo fetal. La trimetadiona con un potencial teratogénico muy alto está contraindicada durante el embarazo y no debe utilizarse en mujeres que puedan quedar embarazadas. El mal desarrollo fetal se ha asociado con el uso materno de anticonvulsivos.

La mayoría de los investigadores consideran las malformaciones congénitas y las anomalías congénitas por separado. Las malformaciones congénitas se definen como un defecto físico que requiere intervención médica o quirúrgica y que causa trastornos funcionales mayores. Las anomalías congénitas se definen como desviaciones de la morfología normal que no requieren intervención.

Es incierto si estas aberraciones representan entidades distintas o un espectro de respuestas fisiológicas para insultar al feto en desarrollo; Malformaciones en un extremo y anomalías en el otro.

Malformaciones congénitas mayores:

Algunos ejemplos de malformaciones importantes son los defectos del tubo neural, la cardiopatía congénita, las fisuras orofaciales, la atresia intestinal y las deformidades de los riñones o los uréteres.

¿Cuál de los DEA de primera línea es más teratogénico?

Hasta la fecha, no se dispone de información sobre cuál de los cuatro AED principales (fenitoína, carbamazepina, valproato y fenobarbitona) es el más teratogénico y causa más malformaciones importantes. La información disponible sugiere que en varios momentos cada uno de los cuatro AED principales ha sido considerado más teratogénico que los otros tres AED, pero los resultados se confunden con el uso de la polifarmacia, diferentes dosis y combinaciones de AED en diferentes poblaciones de pacientes y diferentes genotipos expuestos. a la AED's.

Para complicar aún más, algunos estudios controlados han demostrado la ausencia de defectos cardíacos congénitos o la ausencia de asociación de dichos defectos con la exposición al AED en el útero. Estos resultados conflictivos están destinados a confundir la mente del médico acerca de qué agente prescribir durante el embarazo.

Dado que no se ha llegado a un acuerdo sobre qué AED es el más teratogénico; La opinión de consenso actual es que se debe utilizar el AED que detiene las convulsiones en un paciente determinado. A menudo, este es el fármaco de elección para un determinado tipo de crisis y síndrome de epilepsia.

Todos están de acuerdo en que, si es posible, solo se debe usar un AED durante el embarazo y que no se debe usar en combinación con ningún otro medicamento (Politerapia). Además de los antecedentes genéticos, la politerapia es un factor primario asociado con una mayor incidencia de defectos cardíacos, labio leporino y paladar hendido, y dismorfia con retraso observado en los hijos de madres con epilepsia.

Las mujeres con epilepsia que están planeando un embarazo deben ser informadas del riesgo pequeño, pero real, de malformaciones importantes asociadas con AED y del período de gestación durante el cual estas malformaciones pueden ocurrir (Tabla 3) porque la exposición en el útero a trimetadiona ha sido asociados con una alta prevalencia de defectos congénitos graves, anomalías físicas, retraso del crecimiento y retraso mental, muchos consideran que la trimetadiona está absolutamente contraindicada durante el embarazo.

En conclusión, ninguno de los informes disponibles hasta la fecha ha estudiado un número suficientemente grande de mujeres con epilepsia expuestas a la monoterapia con AED durante el embarazo. En consecuencia, el poder inadecuado ha sesgado el análisis estadístico de las estimaciones de riesgo para formas específicas de defectos de nacimiento importantes asociados con AED específicos. El denominador utilizado para el análisis de cada combinación de AED en politerapia es aún más pequeño.

Malformaciones congénitas menores y anomalías dismórficas:

Malformaciones menores y anomalías dismórficas comúnmente se encuentran juntas. Las malformaciones congénitas menores son defectos estructurales que se encuentran durante el desarrollo de un órgano o una extremidad que impiden o deterioran la función, pero no causan enfermedades graves ni la muerte. Los ejemplos son pie zambo, equinovaro e hipospadias.

Las anomalías dismórficas menores son características morfológicas inusuales sin consecuencias médicas graves para el paciente. Estas son apariencias o cambios estructurales en los aspectos superficiales de la cara o las extremidades que no tienen un impacto primario en la función. Algunos ejemplos son el hipertelorismo, los pliegues epicánticos, el puente nasal ancho y plano, el filo largo hacia arriba, el filtro, la boca ancha, las orejas rotadas, el occipucio prominente y la hipoplasia distal digital.

Las posibles madres acuden a las clínicas ya informadas por la prensa laica, expresando temor por la panoplia de rasgos dismórficos, múltiples anomalías físicas menores y defectos esqueléticos que a menudo se atribuyen al "síndrome antiepiléptico de las drogas fetales". En el pasado, estas características dismórficas se atribuyeron incorrectamente de forma única y específica a la fenitoína.

En 1975, Hanson y Smith (7), tales fenómenos en bebés expuestos en el útero a fenitoína y denominaron sus hallazgos como "síndrome de hidantoína fetal". En el mismo año, una combinación similar de anomalías se asoció con la trimetadiona y se llamó "síndrome de trimetadiona fetal".

Poco después se informó de una "embriopatía por primidona". Finalmente, Jones et al (8) informaron un patrón de malformación con defectos craneofaciales menores, hipoplasia de la uña y un retraso en el desarrollo similar al observado después de la exposición en el útero a la fenitoína: un "patrón de malformaciones observadas con la exposición prenatal a la carbamazepina".

Muchos autores han argumentado desde entonces que tendría más sentido colocar todas estas anomalías bajo la rúbrica del "síndrome de la droga antiepiléptica fetal". Gaily y Granstrom de Finlandia han cuestionado recientemente pruebas convincentes de que todos los componentes de malformaciones menores y dismorfismo se derivan de la exposición intrauterina a AED (9).

En un estudio prospectivo controlado de 121 niños nacidos de madres con epilepsia y en un grupo de control de niños que habían sido examinados para detectar 80 anomalías menores de forma ciega, algunas anomalías consideradas como típicas del síndrome de hidantoína fetal se asociaron, de hecho, con epilepsia materna.

La evidencia más clara de herencia se obtuvo para el epicanto, que estaba fuertemente asociado con el epicanto en la madre. De las características investigadas, solo el hipertelorismo y la hipoplasia digital se asociaron con la exposición a la fenitoína. Los resultados sugieren que además de los efectos teratogénicos de la fenitoína, la influencia genética de la madre contribuye significativamente al desarrollo de la hipoplasia.

Prácticamente se han reportado todos los tipos de malformaciones congénitas y cada fármaco anticonvulsivo se ha implicado como causa. Ningún fármaco anticonvulsivo puede considerarse absolutamente seguro en el embarazo, sin embargo, la mayoría de estos fármacos no producen ningún patrón específico de malformaciones importantes. ¿La exposición en el útero a los AED induce un retraso del crecimiento prenatal y postnatal?

Se ha informado que los bebés expuestos a FAE nacen pequeños para la edad gestacional, con una cabeza pequeña y una tasa de crecimiento y desarrollo cognitivo subsiguientes. Sin embargo, es difícil atribuir el retraso del crecimiento intrauterino (IUGR, por sus siglas en inglés) a la exposición al AED, ya que muchos factores pueden estar involucrados en el crecimiento pre y postnatal. Algunas diferencias pueden explicarse por las ligeras diferencias en la edad gestacional, la altura de los padres o por la paridad.

¿Tiene la exposición de Utero a un AED un desarrollo intelectual postnatal perjudicial?

Las posibles madres a menudo preguntan si la exposición en el útero a los niños con retraso de AED es el desarrollo intelectual y cognitivo postnatal. Bajo peso al nacer (<2, 500 g) y prematuridad se han descrito en bebés de madres con epilepsia (IME). Las tasas promedio varían de 7% a 10% y de 4% a 11%, respectivamente. Se ha demostrado la presencia de microcefalia en estos niños y se asocia con todos los anticonvulsivos. Un estudio finlandés (10) encontró una asociación más fuerte entre la exposición a la carbamazepina en el útero y la circunferencia de la cabeza pequeña que con otros fármacos anticonvulsivos.

Se ha informado que los bebés de madres con epilepsia tienen tasas más altas de retraso mental que los controles. Este riesgo se incrementa en un factor de dos a siete veces, según varios investigadores. Ninguno de estos estudios controló la inteligencia de los padres, y aunque las puntuaciones de CI a los 7 años de edad entre los grupos de niños expuestos (FSIQ = 91.7) o no (FSIQ = 96.8) a la fenitoína alcanzaron significación estadística, se desconoce la importancia clínica de tal diferencia .

Se ha encontrado que el IME muestra puntuaciones más bajas en las medidas de adquisición verbal tanto a los 2 como a los 3 años de edad. Si bien no hubo diferencias en los parámetros de crecimiento físico entre el IME y los controles, el IME obtuvo una puntuación significativamente más baja en el índice de desarrollo mental (IDM) de la Bailey Scale of Infant Development a los 2 y 3 años.

También tuvieron un desempeño significativamente menor en el inventario de lenguaje temprano de Bates Bretherton (p <0.02), en las escalas de razonamiento verbal de Peabody Picture Vocabulary (P <0.001) y el coeficiente de inteligencia compuesto (p <0.01), y mostraron longitudes medias significativamente más cortas. de la expresión (p <0, 001).

Hay tres mecanismos posibles para la disfunción cognitiva específica en niños de madres con epilepsia: daño cerebral sutil asociado con asfixia fetal durante las convulsiones generalizadas de la madre, anomalías cerebrales transmitidas genéticamente y desventajas psicosociales que limitan la elección de la pareja.

Debido a que las convulsiones frecuentes pueden limitar la elección de la pareja por parte de las mujeres, la constitución genética de la descendencia asociada con la disminución de la función cognitiva también puede heredarse del padre. La epilepsia no controlada en la madre también puede afectar la relación entre padres e hijos y, por lo tanto, tener un impacto en el desarrollo mental y emocional del niño. Debido a que las convulsiones durante el embarazo, la epilepsia en sí misma y los factores socioeconómicos o psicosociales afectan el desarrollo cognitivo de los hijos de madres con epilepsia, es difícil culpar a un solo AED.

Mortalidad infantil:

La muerte fetal (definida como pérdida fetal en> 20 semanas de gestación) parece ser un problema tan común y quizás tan grande como las malformaciones y anomalías congénitas. Los estudios que compararon las tasas de muerte fetal encontraron tasas más altas en los bebés de madres con epilepsia (1.3-14.0%) en comparación con los bebés de madres sin epilepsia (1.2-7.8%).

Los abortos espontáneos, definidos como la pérdida fetal que se produce antes de las 20 semanas de gestación, no parecen ocurrir con mayor frecuencia en los bebés de madres con epilepsia. Los estudios han demostrado un aumento en las tasas de muerte neonatal y perinatal. Las tasas de mortalidad perinatal varían de 1.3% a 7.8% en comparación con 1.0% a 3.9% para los controles.

Enfermedad hemorrágica:

Se ha descrito un fenómeno hemorrágico en los bebés de madres epilépticas. Se diferencia de otros trastornos hemorrágicos en la infancia en que el sangrado tiende a ocurrir internamente durante las primeras 24 h de vida.

Inicialmente, se asoció con la exposición a fenobarbital o primidona, pero posteriormente también se describió en niños expuestos a fenitoína, carbamazepina, diazepam, mefobarbital, amobarbital y etosuximida. Las cifras de prevalencia son tan altas como el 30%, pero parecen promediar el 10%. La mortalidad es superior al 30% porque el sangrado se produce dentro de las cavidades internas y con frecuencia no se nota hasta que el bebé está en shock.

La hemorragia parece ser el resultado de una deficiencia de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X. Los parámetros de coagulación materna son invariablemente normales. Sin embargo, el feto demostrará una disminución de los factores de coagulación y prolongará los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial.

Se ha descubierto un precursor de protrombina, una proteína inducida por la ausencia de vitamina K (PIVKA) en el suero de madres que toman anticonvulsivos. Los ensayos para PIVKA pueden permitir la identificación prenatal de bebés con riesgo de hemorragia.

Riesgo de epilepsia en niños de padres epilépticos:

El riesgo de epilepsia en los hijos de padres con epilepsia es mayor que en la población general. Curiosamente, este riesgo es mayor (riesgo relativo de 3.2) para los hijos de madres con epilepsia. La epilepsia paterna parece tener menos impacto en el desarrollo de las convulsiones en los niños.

La presencia de convulsiones maternas durante el embarazo, pero no el uso de AED, se asocia con un mayor riesgo de convulsiones en la descendencia (riesgo relativo 2.4). La evidencia para respaldar un componente genético para el desarrollo de convulsiones en estos bebés proviene de estudios de kindling en animales experimentales.

Si las ratas con epilepsia experimental tienen convulsiones generalizadas durante el embarazo, su descendencia no es más susceptible a ser encendida que las ratas sin convulsiones durante el parto.

Reducción de riesgo de la mujer embarazada con epilepsia:

Los que cuidan a las mujeres con epilepsia se enfrentan a un dilema. Por un lado, las convulsiones deben ser prevenidas; por otro lado, la exposición fetal a fármacos anticonvulsivos debe minimizarse. La situación ideal sería retirar al paciente de los anticonvulsivos antes de la concepción.

Para la mayoría de las mujeres, esta no es una opción realista. Hoy en día, es más probable que las mujeres trabajen fuera del hogar, y la posible interrupción de su estilo de vida por convulsiones, como el riesgo de pérdida de la licencia de conducir hace que la eliminación de los anticonvulsivos no sea viable.

Con cualquier medicamento antiepiléptico existe un riesgo incierto de anomalías menores, como facies dismórficas o hipoplasia digital distal, de importancia incierta a largo plazo.

Tratamiento de la Madre:

¿Deben retirarse los AED de Women Planning Pregnancy?

A pesar de todas las observaciones anteriores, los riesgos identificados de AED durante el embarazo no presentan una barrera insuperable para su uso en mujeres cuyos ataques continúan recurriendo antes y durante el embarazo. Sin embargo, ninguno de los riesgos raros (especialmente de malformaciones importantes) asociados con el uso de AED durante el embarazo puede considerarse trivial.

Dada la indiscutible naturaleza de la evidencia presentada hasta el momento en apoyo de los efectos teratogénicos raros de los cuatro AED principales, se puede considerar su retiro en pacientes que planean un embarazo sin convulsiones durante al menos 2 años. El retiro lento durante 3 a 6 meses se puede realizar de forma segura con pacientes ambulatorios y pacientes ambulatorios, y el monitoreo de EEG en 25% a 30% de las mujeres que planean un embarazo.

En mujeres embarazadas, un alto porcentaje de defectos de nacimiento están asociados con la polifarmacia y, por lo tanto, se debe hacer un esfuerzo para pasar de la polifarmacia a la monoterapia de primera elección antes de la concepción. Cuando se alcanzan los niveles terapéuticos en plasma de ese medicamento, la dosis de otros medicamentos debe reducirse gradualmente. En aproximadamente el 36% de los casos de abstinencia por polifarmacia, se puede lograr un control exitoso con la monoterapia.

Desafortunadamente, no hay ningún estudio disponible sobre el retiro de AED en mujeres que planean un embarazo y durante el embarazo. Sin embargo, los resultados del retiro de AED en la población de epilepsia en general que han logrado el control pueden guiarnos en el retiro de los AED en mujeres que planean un embarazo.

La recaída de las convulsiones se produjo después de la retirada de la AED en un 17-30% de los pacientes cuyas convulsiones se habían suprimido completamente durante 2 a 5 años con el tratamiento con AED. El riesgo de recaída aumenta cuando la historia incluye tónica clónica, convulsiones clónicas, convulsiones prolongadas o estado de Myoclonus y cuando se ha logrado el control de las convulsiones con 2-3 AED.

Claramente, debemos ser vacilantes, si no ser cautelosos, en retirar el tratamiento con AED de mujeres que planean un embarazo si su historial incluye los factores de riesgo mencionados anteriormente.

¿Se debe administrar ácido fólico como suplemento antes de la concepción?

Aún no se ha determinado de manera concluyente si los suplementos de folato administrados antes y durante el embarazo previenen defectos del tubo neural en los bebés de mujeres con epilepsia tratadas con AED. Sin embargo, los informes de experimentos en animales y estudios de mujeres sin epilepsia sugieren que los suplementos de folato antes y durante el embarazo pueden ser prudentes.

Los resultados recientes del estudio de vitamina MRC (Medical Research-Council) (11) (las mujeres con epilepsia fueron excluidas de este estudio), han establecido firmemente que la suplementación con ácido fólico que comienza antes del embarazo puede tener un efecto protector del 72% en la prevención del tubo neural defectos (anencefalia, espina bífida y ancefalocoele) en mujeres con alto riesgo de tener un feto con un defecto del tubo neural. No se ha realizado ningún estudio similar en mujeres con epilepsia con alto riesgo de tener un feto con un defecto del tubo neural.

Ofreciendo diagnóstico prenatal:

En muchas mujeres con epilepsia, las convulsiones parciales tónicas clónicas y frecuentes complejas representan un peligro para el paciente. Para estas mujeres, el tratamiento con AED no se puede evitar. En tales circunstancias, los posibles riesgos teratogénicos del AED específico deben compararse con el tipo y la gravedad de la epilepsia del paciente. La actitud de la paciente hacia la amniocentesis y la posible interrupción del embarazo deben considerarse y discutirse abiertamente lo antes posible, en el caso de que se detecte un feto severamente malformado en pruebas y exámenes posteriores.

Para algunos pacientes, particularmente aquellos con antecedentes familiares de defectos del tubo neural, el riesgo de defectos del tubo neural en la descendencia asociada con la terapia con valproato materno (1-2%) o la terapia con carbamazepina (0.9% -l%) justifica la consideración del reemplazo de estos medicamentos con otro AED, como el clonazepam. Se ha descrito un síndrome de benzodiacepina fetal, pero existe información incompleta sobre si el clonazepam, cuando se usa como monoterapia, es teratogénico.

Si las convulsiones responden solo a valproato o carbamazepina, la dosis de cualquiera de los medicamentos se debe reducir al mínimo y se deben administrar suplementos de ácido fólico para asegurar niveles adecuados de folato en la sangre. Se debe ofrecer diagnóstico prenatal con análisis de líquido amniótico de las alfa-fetoproteínas (AFP) a las 16 semanas y ecografía a las 18-19 semanas. Sigue habiendo algún desacuerdo sobre si la amniocentesis para la cuantificación de AFP debe ofrecerse de forma rutinaria y si debe excluir las determinaciones de AFP en suero. Algunos centros prefieren las determinaciones de líquido amniótico a las mediciones en suero, ya que este último puede pasar por alto el 20-25% de los defectos del tubo neural.

Otros sostienen que el riesgo de defectos del tubo neural es inferior al 1% cuando tanto el valor de AFP en suero como los resultados de una ecografía son normales. Esto debe sopesarse frente al 1% de riesgo de aborto espontáneo asociado con la amniocentesis.

El enfoque argumenta además que la ecografía de alta resolución en manos de un examinador experimentado puede detectar más del 94% de los defectos del tubo neural y que la amniocentesis debe reservarse para pacientes con niveles séricos elevados de AFP o para aquellos a quienes una ecografía no logra excluir un neural Tubo defectuoso con cualquier fiabilidad.

Con otros AED, como la fenitoína y la fenobarbitona, el riesgo de malformaciones como defectos cardíacos y fisuras faciales también garantiza la posibilidad de ofrecer un diagnóstico prenatal mediante ecografía a las 21-24 semanas. Según los expertos, una vista de cuatro cámaras a las 18-19 semanas puede excluir muchas malformaciones del corazón incompatibles con la vida y un diagnóstico anormal de defectos cardíacos fetales requiere el uso de imágenes Doppler en color. La aplasia radial bilateral, un efecto raro pero específico de la terapia con valproato, también puede diagnosticarse mediante ecografía.

Con respecto a la fenitoína, la evidencia preliminar sugiere que es posible identificar fetos con un mayor riesgo de malformaciones congénitas inducidas por fenitoína, incluido el desarrollo intelectual deficiente mediante la medición de la actividad de la epóxido hidrolasa en los amniocitos fetales. Dicho procedimiento requiere el cultivo celular de los amniocitos obtenidos durante la amniocentesis.

Trabajo de parto, parto y nacimiento:

La mayoría de las mujeres con epilepsia tienen un parto vaginal normal. La amenaza de asfixia fetal causada por convulsiones tónicas clónicas repetidas o estado epiléptico convulsivo durante el parto podría justificar una cesárea electiva. Se debe realizar una cesárea rápida cuando no se pueden controlar las convulsiones tónico-clónicas durante el trabajo de parto o cuando la madre no puede cooperar durante el trabajo de parto debido a la falta de conciencia durante las ausencias repetidas o las convulsiones parciales complejas.

Las convulsiones convulsivas durante el trabajo de parto y el parto deben tratarse con prontitud y se tratan mejor con benzodiacepinas por vía intravenosa. Se sugiere el uso de lorazepam por vía intravenosa como un fármaco de elección para detener las convulsiones frecuentes durante el parto. El desacuerdo prevalece sobre si la fenitoína debe usarse para detener las convulsiones repetidas durante el trabajo de parto, porque la fenitoína inhibe la contracción miometrial y puede prolongar el trabajo de parto.

La mayoría considera prudente administrar la vitamina K1 (20 mg / día) profilácticamente a la madre tratada con AED durante el último mes de embarazo. El recién nacido debe recibir 1 mg de Vitamina K1 IM al nacer como medida profiláctica. La mortalidad por este trastorno hemorrágico postnatal es alta (> 30%), porque el sangrado interno en las cavidades abdominales y pleurales ocurre dentro de las primeras 24 horas y no se nota hasta que el bebé está en shock.

La sangre del cordón umbilical mostrará niveles disminuidos de factores de coagulación y tiempos prolongados de protrombina y tromboplastina parcial. Si cualquiera de los dos factores de coagulación II, VII, IX y X cae por debajo del 25% de los valores normales, será necesaria la administración intravenosa de plasma fresco congelado.

AED durante el Puerperio:

Si las dosis de AED aumentan durante el embarazo, deben volver a los niveles previos al embarazo durante las primeras semanas de puerperio, para evitar la toxicidad. Los niveles de medicamentos deben revisarse periódicamente durante al menos los primeros 2 meses después del parto

Todos los cuatro AED de primera línea (fenitoína, carbamazepina, fenobarbitona y valproato), así como primidona, etosuximida y benzodiazepinas se pueden medir en la leche materna. Los anticonvulsivos se secretan en la leche materna y el bebé los ingiere. Se reportan sedación e hiperirritabilidad. Los bebés pueden mostrar reacciones de abstinencia de fenobarbital después de la exposición a la lactancia.

El Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud sobre la Lactancia Humana y la Academia Americana de Pediatría no están de acuerdo con la seguridad de la leche materna que contiene etosuximida, que puede causar hiperexcitabilidad y falta de amamantamiento. Los beneficios conocidos para la salud de la leche materna probablemente superan los posibles efectos sutiles y teóricos de los AED en el sistema nervioso.

Ocasionalmente, las convulsiones se presentan por primera vez durante el embarazo El embarazo tiene poco efecto en el uso de exámenes de diagnóstico y consideraciones de tratamiento. Las causas más comunes de convulsiones durante la edad reproductiva incluyen epilepsia idiopática, traumatismo, defectos congénitos, neoplasias, meningitis, hemorragia intracerebral y toxicidad por drogas o alcohol.

Además, el embarazo predispone a ciertas afecciones, como eclampsia, intoxicación por agua, púrpura trombocitopénica trombótica, trombosis venosa cortical o sinusal y embolia de líquido amniótico. Las causas iatrogénicas comunes incluyen hiponatremia secundaria a infusión de líquidos por vía intravenosa durante el período intraparto y el uso de anestésicos epidurales o parentales.

Una única crisis de inicio se resuelve en cuestión de minutos, por lo general, se puede tratar de forma aguda sin anticonvulsivos. Una vez que el médico determina la causa de la convulsión y si es probable que haya más convulsiones, se puede revisar la necesidad de medicación anticonvulsiva. No hay consideraciones especiales durante el embarazo cuando se trata el estado epiléptico convulsivo generalizado potencialmente fatal. La elección del régimen anticonvulsivo inicial sigue siendo controvertida.

Los médicos están de acuerdo en que la familiaridad con un régimen de tratamiento específico y su rápida aplicación generalmente tienen las mejores posibilidades de éxito. La monoterapia con fenobarbital o lorazepam y las terapias combinadas con fenitoína son efectivas.

Encefalopatía ecléptica:

La preeclampsia (toxemia grave) y la eclampsia siguen siendo las principales causas de morbilidad y muerte perinatal materna. El edema, la proteinuria y la hipertensión después de las 20 semanas de gestación caracterizan el síndrome de preeclampsia. Las convulsiones epilépticas y esta tríada preeclamptica comprenden el síndrome de la eclampsia. Definir los términos preeclampsia y eclampsia de esta manera simplifica un trastorno complejo.

Manifestaciones importantes y frecuentes, como hemorragia hepática, coagulación intravascular diseminada, Abruptio placentae, edema pulmonar, papiledema, oliguria, hiperreflexia, cefaleas, alucinaciones y ceguera parecen relativamente olvidadas en esta definición. En ocasiones, las convulsiones eclampticas pueden preceder a la tríada clínica de la preeclampsia.

La preeclampsia se desarrolla en aproximadamente el 4-8% de los embarazos en estudios prospectivos. La eclampsia es responsable de casi la mitad de las hemorragias intracraneales y casi la mitad de los infartos cerebrales en el embarazo y el puerperio en los hospitales franceses. En los Estados Unidos, las cifras son menores, 14% y 24%, respectivamente.

Nos falta una prueba de laboratorio específica para este trastorno y la comprensión de la patogenia sigue siendo incompleta. Los genetistas han asociado la preeclampsia con una variante molecular del gen angiotensinógeno y sugieren una posible predisposición genética.

Algunos autores postulan que el daño a la unidad vascular fetal - placentaria (como la placentación defectuosa) puede liberar productos tóxicos para el endotelio que causan vasoespasmo difuso y lesión en los órganos. Ninguna de estas teorías explica de manera satisfactoria la tendencia de la preeclampsia o la eclampsia a afectar principalmente a mujeres jóvenes y con gran afección primaria.

Las condiciones que se considera que ponen a las mujeres en riesgo adicional de preeclampsia incluyen gestaciones multifetales, preeclampsia previa, diabetes mellitus tratada con insulina e hipertensión crónica.

En la autopsia, hay edema cerebral, hipertensivos, encefalopatía, hemorragias subaracnoideas, subcorticales y petequiales, e infarto de múltiples áreas del cerebro y del tronco cerebral.

Los lóbulos occipitales, los lóbulos parietales y las áreas de cuencas se dañan más fácilmente. Aunque cualquiera de estas lesiones puede causar convulsiones, el paciente no puede convulsionar. Esta observación llevó a la crítica de que la definición de eclampsia basada únicamente en una incautación es demasiado restrictiva.

Dos teorías compiten para explicar la génesis de la enfermedad cerebral. La presión arterial elevada puede superar la protección que generalmente proporciona el esfínter arteriolar precapilar. La pérdida de la autorregulación conduce a la ruptura de los capilares frágiles, lo que da lugar a hemorragias en los anillos y trombosis. Alternativamente, la disfunción endotelial cerebral difusa puede precipitar vasoespasmo cerebral generalizado, produciendo la misma patología.

La magnitud de la elevación de la presión arterial y la cantidad de Proteinuria definen la preeclampsia grave. Aproximadamente del 4 al 14% de los embarazos preeclampticos desarrollan un síndrome llamado HELLP, un acrónimo de hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas y niveles bajos de plaquetas.

El síndrome de HELLP se ha considerado una forma de preeclampsia grave con una alta frecuencia de lesiones maternas y fetales. Los pacientes se quejan de malestar general, náuseas, dolor en el cuadrante superior derecho y vómitos. Ocasionalmente, el síndrome de HELLP se presenta sin la tríada de preeclampsia y se considera una entidad clínica separable.

La terapia habitual para la preeclampsia implica el manejo expectante y los medicamentos antihipertensivos. Una presión sistólica mayor de 169 mm Hg o una presión diastólica mayor de 109 mm Hg se considera grave.

Una revisión de la literatura mundial sobre terapia encontró apoyo para el tratamiento de la hipertensión grave con hidralazina, labetalol o nifedipina. Para la hipertensión leve (presión sistólica> 140 mm Hg, o presión diastólica de 90 mm Hg), la metildopa se considera terapia de primera línea, y labetalol, pindolol, oxprenolol y nifedipina son tratamientos de segunda línea.

La preeclampsia grave, la eclampsia o el síndrome de HELLP requieren una terapia definitiva. Todos los productos gestacionales deben retirarse del útero por parto vaginal o por cesárea. Comúnmente, las mujeres son entregadas dentro de las 24-48 horas de la presentación.

El sulfato de magnesio parenteral se usa ampliamente para tratar los síntomas de preeclampsia grave mientras se espera el parto. En un ensayo clínico extenso, a las mujeres que se presentaron con hipertensión inducida por el embarazo se les administró fenitoína o sulfato de magnesio.

Entre las mujeres que recibieron magnesio, hubo menos convulsiones desarrolladas (Lucas et al. 1995) (13). En un análisis separado de mujeres con eclampsia, el sulfato de magnesio redujo las convulsiones recurrentes mejor que los regímenes que usan diazepam o fenitoína (Eclampsia Trial Collaborative Group 1995) (14). El mecanismo de acción sigue sin estar claro.

La teoría más coherente sugiere que el sulfato de magnesio afecta la patogénesis de la enfermedad cerebral que resulta en convulsiones, en lugar de funcionar como todo anticonvulsivo en sí mismo. Por lo general, el medicamento se continúa durante un día después del parto. Los agentes antiepilépticos comúnmente utilizados para prevenir y controlar las convulsiones eclampíticas incluyen barbitúricos, fenitoína y benzodiacepinas.

Para algunas mujeres, la púrpura trombocitopénica y el síndrome urémico hemolítico pueden superponerse o complicar la toxemia y el síndrome HELLP. La muerte y las enfermedades rieurológicas severas son comunes. Puede haber una mejor supervivencia con el uso de transfusión de plasma y plasmaféresis.

La aspirina en dosis bajas para prevenir la eclampsia fue efectiva en ensayos pequeños, pero los estudios más grandes de mujeres con alto riesgo de preeclampsia no mostraron beneficios de la administración diaria de 60 mg de aspirina (Caritis et al. 1998) (15). Algunos investigadores afirman que la combinación de aspirina con ketanserina, un bloqueador selectivo del receptor de serotonina-2, puede prevenir la preeclampsia en mujeres con hipertensión diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación (Steyn y Odendaal 1997) (16).