Fiebre de origen desconocido: una vista cercana
Fiebre de origen desconocido: una visión cercana - por Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!
Introducción:
La fiebre es una manifestación común de una enfermedad y su diagnóstico requiere reconocimiento de patrones. En algún momento, las características clínicas son pocas, sutiles o insuficientes para caracterizar una enfermedad o grupo de enfermedades; Tales casos con fiebre se agrupan bajo fiebre de origen desconocido (FUG). FUO es un verdadero desafío de diagnóstico para un médico y necesita un enfoque meticuloso y lógico.
Beeson y Petersdorf establecieron la definición clásica de FUO, que incluía lo siguiente:
(1) Una enfermedad de más de 3 semanas de duración.
(2) Fiebre documentada superior a 101 ° F en varias ocasiones.
(3) Falta de diagnóstico específico después de una semana de trabajo de investigación en el paciente.
Recientemente, la FUO ha sido clasificada en clásica, neutropénica y asociada al VIH (detallada en la tabla 1).
Causas principales de fiebre de origen desconocido:
Las principales causas de FUO (tabla 2) incluyen infecciones (localizadas y generalizadas), enfermedades neoplásicas, trastornos del tejido conectivo y enfermedades endocrinas. Las tres causas principales incluyen infección, malignidad y trastornos autoinmunes. Una etiología desconocida después de investigaciones extensas varía de 7 a 40 por ciento en varias series (tabla 3).
Las infecciones son la causa más frecuente de FUO en los países en desarrollo; a diferencia del mundo occidental, donde las neoplasias y los trastornos del tejido conectivo son más frecuentes. Entre las infecciones, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de FUO en todo el mundo.
En estudios de la India (Handa et al) y también en nuestra configuración, la TB criptogénica es la causa más común; pocos estudios informan que la fiebre entérica es la etiología más frecuente seguida por la malaria y la tuberculosis (Jung et al). En los países occidentales, las etiologías fúngicas y virales (CMV) son las infecciones más frecuentes, como causa de la FUO.
Entre las neoplasias, el linfoma es el tumor más común que causa la FUO, especialmente los tipos de enfermedad más avanzados e histológicamente agresivos. El carcinoma de células renales es el tumor sólido más frecuente, que se presenta como FUO. Los mixomas auriculares y ciertas leucemias (variedad subleucémica / aleucémica) pueden presentarse con FUO. Los resultados de las series de FUO del oeste y de nuestra configuración son comparables a este respecto.
El trastorno del tejido conectivo que se encuentra con mayor frecuencia como causa de la FUO es la enfermedad de Still en pacientes jóvenes y la arteritis temporal / polimialgia reumática en los ancianos. La fiebre facticia y la infección autoinducida deben sospecharse cuando el síndrome clínico no corresponde a una enfermedad conocida. Las pistas clínicas incluyen temperatura alta sin taquicardia ni calor de la piel, patrón de fiebre inusual (p. Ej., Espiga muy breve o pérdida del aumento de la noche) y ausencia de fiebre cuando el observador está presente.
El engaño por la manipulación del termómetro y el cambio del termómetro son menos comunes cuando los termómetros de bulbo de mercurio se reemplazan por termómetros electrónicos rápidos. Otro mecanismo puede ser la ingestión subrepticia de drogas causantes de fiebre.
Las verdaderas infecciones autoinducidas también se han informado mediante la inyección de fluidos corporales infectados u otros contaminantes, las enfermedades resultantes se caracterizan por una bacteriemia poli microbiana inexplicable o episodios seriales de bacteriemia por diferentes patógenos o infecciones recurrentes de tejidos blandos. Estos pacientes son más propensos a ser mujeres y con frecuencia tienen antecedentes médicos, de enfermería o paramédicos.
Fiebre de las drogas:
Las características clínicas no son distintivas. Los patrones de fiebre son diversos, los escalofríos pueden ocurrir en aproximadamente la mitad de los casos, la erupción y la eosinofilia son poco frecuentes. Comúnmente, transcurren varias semanas entre el inicio del fármaco y el inicio de la fiebre.
Una vez que se detiene la droga causante, la fiebre casi siempre se resuelve en dos días. La lista de medicamentos implicados es extensa e incluye algunos medicamentos comunes para tratar la fiebre (es decir, la aspirina, los antibióticos AINE). El diagnóstico puede ser difícil cuando la infección es superimpuesta por la fiebre inducida por el medicamento, por ejemplo, la administración de INH para la tuberculosis y la vancomicina para la sospecha de bacteriemia.
Hay un cambio drástico en el patrón de fiebre, los parámetros de la enfermedad primaria y las características constitucionales después de iniciar un medicamento dado. La historia previa de fiebre por la exposición al fármaco en un paciente determinado es casi diagnóstica.
Acercamiento a un caso de FUO:
La evaluación de FUO necesita un enfoque meticuloso y lógico, sin embargo, no se puede dar un algoritmo uniforme (figura 1). Para proseguir con éxito el diagnóstico, la historia repetida y el examen físico se deben realizar de manera serial.
Las causas de la FUO son generalmente trastornos familiares con presentaciones poco comunes en lugar de trastornos raros. Ocasionalmente, el hecho de no utilizar correctamente los hallazgos en la historia clínica, los exámenes y las pruebas de laboratorio de rutina, el retraso en el pedido de las pruebas apropiadas y la interpretación errónea de los resultados de las pruebas contribuyen al diagnóstico perdido.
Documentación de la fiebre y patrón de observación de la fiebre:
Historia:
Un historial completo es importante, esto debe incluir información sobre problemas médicos previos y medicamentos, procedimientos quirúrgicos, viajes, exposición a animales, agentes ambientales y toxinas, trastornos familiares, consumo de alcohol.
Examen físico:
Además del examen inicial detallado, el examen diario de piel, ojos, uñas, ganglios linfáticos, corazón y abdomen son obligatorios. Los hallazgos específicos que han conducido al diagnóstico de FUO son numerosos, por ejemplo, agrandamiento de la tiroides (tiroiditis), absceso periodontal, arterias temporales engrosadas, soplo cardíaco Eso cambia con la posición, etc.
Características clínicas características:
El patrón de fiebre de la malaria, babesiosis, neutropenia cíclica y linfoma de hogdkin es distintivo.
Se observa bradicardia relativa con fiebre tifoidea, enfermedad del legionario, psitacosis, leptospirosis, brucelosis, linfadenitis necrotizante subaguda, neoplasias, fiebre farmacológica y fiebre facticia.
La respuesta a los AINE puede observarse en ciertas neoplasias y trastornos del tejido conectivo.
La generalización de que la FUO de larga duración es poco probable que se deba a una infección es bastante confiable, pero se aplica a pocos pacientes.
Investigaciones de laboratorio:
La evaluación inicial de laboratorio para la mayoría de los pacientes con FUO debe incluir un hemograma completo con análisis de orina / análisis de orina / diferencial, hemocultivos (esputo, LCR, examen de heces cuando sea necesario) pruebas de función hepática. La prueba de tuberculina debe realizarse en todos los casos.
Si es negativo, las pruebas deben repetirse en dos semanas, 80-90% de los pacientes con tuberculosis miliarda serán positivos a PPD de primera o segunda potencia, pero una prueba negativa no debe prevenir una evaluación adicional para la tuberculosis. Los reactantes de fase aguda (ESR, CRP, fibrinógeno, haptoglobulina, etc.) no son específicos y rara vez son útiles.
La serología rara vez ayuda, excepto para confirmar el diagnóstico sugerido por otros hallazgos. Considere congelar el suero para una posible prueba de título de un agente aislado más adelante.
Imágenes:
El paciente debe tener una radiografía de tórax, que es una herramienta valiosa para la patología intratorácica e intrabdominal. Se pueden hacer otros rayos relevantes, por ejemplo, PNS de rayos X, rayos X de huesos, etc.
El ultrasonido (EE. UU.) Es un procedimiento simple y económico al lado de la cama, especialmente útil para afecciones abdominales y pélvicas, en la detección de organomegalia mínima, cualquier diferencia en la ecotextura y el examen de ganglios linfáticos retroperitoneales y masas inaccesibles para la palpación clínica.
Cuando se combina con biopsias percutáneas o la aspiración a menudo confirma el diagnóstico. Pero EE. UU. Tiene algunas limitaciones, como la variabilidad entre observadores o la pobre ventana acústica, especialmente para las masas retroperitoneales. La tomografía computarizada reduce la variabilidad del observador al estandarizar la densidad del tejido y el ancho de la ventana utilizando el índice de Hounsfield. La TC abdominal se ha convertido en un gran avance en la detección de patología intrabdommal.
Esta puede ser una prueba gratificante para todos los casos de FUO, incluso en aquellos en los que no hay características sugestivas de patología abdominal ni indicación de enfermedad en otros lugares. Sin embargo, rara vez establece un diagnóstico definitivo, sino que ayuda a localizar tejido anormal.
En última instancia, esto ayuda al médico a identificar el sitio desde donde se pueden realizar las biopsias o la aspiración. Más sobre partes como el cráneo y el pecho, que son ultra densos en sonido, se pueden escanear fácilmente. Una TC puede ser útil en el diagnóstico de afecciones no detectadas por radiografías de rutina, es decir, abscesos presacrosos, paraespinales, epidurales, perinéfricos y subdiafragmáticos.
La RM da una resolución más alta que la TC, pero es costosa y solo se debe usar en casos de FUO de manera juiciosa.
La ecocardiografía es obligatoria en todos los casos de FUO, especialmente cuando hay un alto índice de sospecha de SABE. A menudo revela endocarditis verrugosa, mixomas, derrames pericárdicos y derivaciones clínicamente no reconocidas, todos los cuales pueden ser el sitio de SABE. La llegada de ETE ha mejorado su utilidad.
Los estudios de imágenes nucleares son un complemento importante de otras modalidades utilizadas actualmente en la evaluación de pacientes con fiebre de origen desconocido. La gammagrafía ósea realizada con agentes de fosfonato marcados con tecnecio puede identificar osteomielitis cuando falla la radiografía simple y puede revelar sitios de inflamación articular o metástasis de tumores óseos insospechados.
Los leucocitos autólogos marcados con indio se localizan en los sitios de inflamación de la misma manera que los leucocitos no marcados. El citrato de galio se acumula en áreas de inflamación y en algunos tumores, especialmente linfomas. En la mayoría de los casos, la gammagrafía se utiliza mejor para determinar la ubicación de una lesión en lugar de identificar específicamente el proceso patológico.
Escaneo de galio 67:
También se han observado resultados positivos con sarcoidosis, enfermedad localizada de castleman, tiroiditis y arteritis de células gigantes. Las limitaciones incluyen resultados falsos negativos en lesiones de infección secundaria y dificultad para detectar los abscesos esplénicos debido a la alta captación de fondo en el bazo.
Indium111 Scan:
Los leucocitos del paciente se recolectan, se marcan in vitro y luego se reinyectan; proceso requiere 1-2 horas. El escaneo se realiza 24 horas después. Se deben usar leucocitos de donantes homólogos en pacientes neutropénicos.
Ventajas:
Es altamente específico (98%) para la infección (en contraste con el galio). También es altamente sensible para una fuente abdominal de infección. En pacientes con fiebre de origen desconocido, la imagen corporal total es ventajosa en comparación con la tomografía computarizada o la ecografía. Es posible obtener imágenes preliminares desde las 4 horas, pero es menos sensible (30 a 50% de los abscesos se detectan a las 24 horas).
Desventajas:
Las imágenes tardías de 24 horas pueden limitar su utilidad en pacientes en estado crítico. Las exploraciones falsas negativas se producen con la administración de antibióticos o en infecciones crónicas. La infección perihepática o esplénica puede pasarse por alto debido a la acumulación normal de leucocitos en estos órganos; La exploración del hígado y el bazo es necesaria en este caso.
Las exploraciones falsas positivas se producen con leucocitos ingeridos, sangrado, tubos permanentes y catéteres, captación quirúrgica de heridas en la piel y actividad intestinal debido a procesos inflamatorios. La captación pulmonar es inespecífica y tiene un valor predictivo bajo para la infección. Los pacientes deben poder permanecer quietos durante tiempos de adquisición relativamente largos (5-10 minutos).
Contraindicaciones y riesgos:
Está contraindicado en el embarazo debido al riesgo de radiación ionizante para el feto. También implica administrar una dosis alta de radiación al bazo.
Escintigrafía de IgG humana policlonal marcada con 111:
Kleijn y Oven evaluaron la utilidad de la gammagrafía con gammagrafía de IgG humana policlonal marcada con indio Ill, en pacientes con fiebre de origen desconocido que cumplían los criterios de temperatura de 38, 3 grados C o más durante al menos 3 semanas y ningún diagnóstico durante 1 semana de ingreso hospitalario.
Entre 24 pacientes con fiebre de origen desconocido, 13 pacientes tenían acumulación focal de 111In-IgG. En nueve (38 por ciento) de ellos, el centellograma positivo con 111In-IgG condujo al diagnóstico final; en los otros cuatro pacientes (17 por ciento), los hallazgos escintigráficos no fueron útiles.
En los 11 pacientes con exploraciones de 111In-IgG negativas, el diagnóstico extenso no produjo infección como diagnóstico final en nueve pacientes (38%), uno tuvo un absceso en un quiste renal que se detectó varios meses después y en el otro La causa de la fiebre fue una línea intravenosa infectada.
La sensibilidad y especificidad general de la gammagrafía con 111In-IgG fueron del 81% y 69%, respectivamente. El valor predictivo positivo fue del 69% y el valor predictivo negativo fue del 82%. Por lo tanto, una exploración positiva incrementó la probabilidad de encontrar la causa de la fiebre, y una exploración negativa descartó un componente inflamatorio con un alto grado de certeza.
Procedimientos invasivos:
El rendimiento de la biopsia hepática y la médula ósea sin anomalías de laboratorio para sugerir una patología subyacente ha demostrado ser diagnóstico solo en el 15% de los casos. El diagnóstico en menos de la mitad de los casos de FUO se debe a biopsia por escisión, biopsia con aguja o laprotomía.
El rendimiento es mejor cuando las biopsias se realizan bajo guía de TC o mientras se realiza una laprotomía. La laprotomía exploratoria en ausencia de características de localización es inusual en estos días y una alternativa menos traumática es la laproscopia.
Tratamiento de pacientes con FUO:
Si existe una alta sospecha clínica sin otras investigaciones positivas, se indica un ensayo terapéutico, por ejemplo, cloroquina en las áreas endémicas para la malaria; Fármacos antituberculosos ante alta sospecha clínica de tuberculosis.
Si el trabajo completo es negativo, las características clínicas no son características para delinear una enfermedad específica, entonces se administra acetaminofeno o aspirina en dosis máximas. Si la fiebre persiste, se puede tratar con ibuprofeno o indometacina y se recomienda una reevaluación periódica cada 4 a 6 meses.
