DM: Enfermedades de la diabetes mellitus

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades en las que los niveles de glucosa en la sangre se elevan debido a la deficiencia de la secreción de insulina y / o la acción anormal de la insulina.

La diabetes es el conjunto más común de trastornos del metabolismo de los carbohidratos. La diabetes es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad debido a su efecto en el desarrollo de enfermedades ópticas, renales, neuropáticas y cardiovasculares. En 1994, 1 de cada 7 dólares de atención médica en los Estados Unidos se gastó en pacientes con DM. La diabetes es una de las principales causas de ceguera, enfermedad renal terminal y amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores.

Los criterios para el diagnóstico de DM: El Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus (1999).

yo. Un nivel de glucosa en sangre en ayunas mayor o igual a 126 mg / dl (7, 0 mmol / L) en al menos dos ocasiones es diagnóstico de DM. Esta prueba debe realizarse después de un ayuno de ocho horas. [El nivel normal de glucosa en sangre en ayunas es inferior a 110 mg / dl (6.1 mmol / L), y el nivel normal de glucosa posprandial de dos horas es inferior a 140 mg / dl (7.8 mmol / L)].

ii. Los síntomas de hiperglucemia (p. Ej., Poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso inexplicable) con un nivel ocasional de glucosa en sangre mayor o igual a 200 mg / dl (11.1 mmol / l) también son suficientes para diagnosticar la DM.

iii. Las pruebas de tolerancia oral a la glucosa generalmente no se recomiendan para uso clínico de rutina para el diagnóstico de DM. Se realiza la prueba de tolerancia oral a la glucosa, utilizando una carga de glucosa de 75 gm. Un nivel de glucosa postprandial de dos horas de 200 mg / dl (11.1 mmol / L) o más es diagnóstico de DM. (Organización Mundial de la Salud, 1985).

iv. Detección de diabetes gestacional:

50 g de glucosa oral se administra después de un ayuno durante la noche. Si el nivel de glucosa post carga de una hora es de 140 mg / dl (7.8 mmol / L) o más, se recomienda una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100 g de tres horas. La diabetes gestacional se diagnostica si la mujer alcanza o supera dos de los siguientes cuatro niveles de glucosa en plasma durante la prueba de 100 g: ayuno, 105 mg / dl; una hora, 190 mg / dl; dos horas, 165 mg / dl; Tres horas, 145 mg / dl.

Antes de realizar la prueba oral de tolerancia a la glucosa, el individuo debe ingerir al menos 150 g / día de carbohidratos durante los tres días anteriores a la prueba y la prueba debe realizarse después de un ayuno nocturno. El individuo no debe comer alimentos; beber té, café o alcohol; hacer ejercicio vigorosamente o fumar durante la prueba.

El deterioro del metabolismo de la glucosa designa condiciones en las que la homeostasis de la glucosa es anormal, pero los niveles séricos de glucosa no son lo suficientemente altos como para ser clasificados como diabetes.

yo. Glucosa plasmática en ayunas:

> 110 mg / dl (6.1 mmol / 1), pero <126 mg / dl (7.0 mmol / L).

ii. Dos horas de glucosa posprandial:

Igual a más de 140 mg / dl (7.8 mmol / L), pero igual o inferior a 200 mg / dl (11.1 mmol / L).

[Debe recordarse que los valores de glucosa en sangre total, que se miden con dispositivos de monitoreo de glucosa en sangre en el hogar, son entre un 10 y un 15 por ciento más bajos que los valores de glucosa en plasma].

La clasificación de la DM se muestra en la Tabla 29.1. Las formas más comunes de DM son el tipo I DM y el tipo 2 DM.

La diabetes tipo I se solía llamar diabetes de inicio juvenil o diabetes dependiente de insulina, pero estos términos ya no se usan. (Aunque la DM tipo I se observa con mayor frecuencia en personas jóvenes, su inicio puede ocurrir a cualquier edad, especialmente a finales de los años 30 y principios de los 40. Las personas con otras formas de DM también usan la terapia con insulina, y de ahí el término, "dependiente de insulina" "Es confuso y no debe utilizarse.)

La DM tipo 2 ha sido referida en el pasado como DM de inicio en la edad adulta o no dependiente de insulina. Aunque la aparición de la DM tipo 2 es más común en adultos mayores, puede ocurrir a cualquier edad, incluidos los niños. Además, muchos pacientes con DM tipo 2 usan terapia con insulina. Por lo tanto, los términos "DM de inicio en adultos y DM no dependiente de insulina" ya no se usan.

Tabla 29.1: Clasificación de la diabetes mellitus

yo. Diabetes tipo 1 (destrucción de células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina).

A. Inmune-mediada

B. idiopática

ii. Diabetes tipo 2 (puede variar desde predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina hasta un defecto predominantemente secretor con resistencia a la insulina).

iii. Otros tipos específicos

A. Defectos genéticos de la función de las células P

1. Cromosoma 12, HNF, lα (MODY3)

2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2)

3. Cromosoma 20, HNF-4α (MODYl)

4. ADN mitocondrial

5. otros

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina.

1. Tipo de resistencia a la insulina A

2. Leprechaunismo.

3. Síndrome de Rabson-Mendenhall

4. Diabetes lipoatrofica

5. otros

C. Enfermedades del páncreas exocrino.

1. pancreatitis

2. Trauma / pancreatectomía

3. Neoplasia

4. Fibrosis quística

5. Hemocromatosis

6. Pancreatopatía fibrocalcular

7. otros

D. Endocrinopatías

1. acromegalia

2. Síndrome de Cushing.

3. Glucagonoma

4. Feocromocitoma

5. Hipertiroidismo.

6. Somatostatinoma

7. Aldosteronoma

8. otros

E. Inducida por drogas o químicos

1. Vacor

2. Pentamidina

3. ácido nicotínico

4. Glucocoticoids

5. hormona tiroidea

6. Diazóxido

7. Agonistas p -adrenérgicos.

8. Tiazidas

9. Dilantin

10. a-Interferón

11.Otros

F. Infecciones

1. rubéola congénita

2. citomegalovirus

3. Otros

G. Formas infrecuentes de diabetes inmunomediada.

1. Síndrome de la persona rígida

2. Anticuerpos anti-receptor de insulina.

3. Otros

H. Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes

1. Síndrome de Down

2. El síndrome de Klinefelter.

3. El síndrome de Turner

4. El síndrome de Wolfram.

5. La ataxia de Friedreich.

6. La corea de Huntington.

7. El síndrome de Laurence-Moon-Biedl

8. La distrofia miotónica.

9. Porfiria

10. El síndrome de Prader-Willi

11. otros

iv. Diabetes mellitus gestacional.

Diabetes Mellitus Tipo I:

En la DM tipo I, las células P de las células de los islotes pancreáticos de Langerhans se destruyen, lo que resulta en una deficiente secreción de insulina. Mientras que, en la DM tipo II, los órganos diana son resistentes a los efectos de la insulina.

La DM tipo I representa aproximadamente el 10 por ciento de todos los casos de DM. Por lo general, existe una destrucción autoinmune de la insulina que produce células en los islotes del páncreas, lo que resulta en una producción deficiente de insulina.

Patogenia de la DM tipo 1:

El concepto actual es que el tipo 1A de DM se desarrolla como resultado de los efectos sinérgicos de los factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que finalmente destruyen las células β pancreáticas. Un individuo con una susceptibilidad genética para desarrollar DM tipo 1A tiene una masa normal de células β pancreáticas en el nacimiento.

Debido al ataque autoinmune, las células β se destruyen progresivamente durante un período de meses a años. Durante las etapas iniciales de la destrucción de las células β, el individuo puede no desarrollar características clínicas de la diabetes, porque las células p restantes compensan la pérdida de las células β destruidas.

Las características de la diabetes no se hacen evidentes hasta que alrededor del 80 por ciento de las células β se destruyen. En un momento en que las células β restantes no pueden segregar una insulina significativa, el individuo desarrolla características clínicas de la diabetes. Lo que inicia la destrucción de las células β no se sabe. Se cree que ciertos factores ambientales e infecciones desencadenan la respuesta autoinmune contra las células β en el individuo genéticamente susceptible.

Factores genéticos y tipo 1 DM:

La concordancia de la DM tipo I en gemelos idénticos varía entre el 30 y el 70 por ciento, lo que indica que se necesitan factores adicionales para el desarrollo de la DM. Los haplotipos HLA DQAr0301, DQB1 * 0302 y DQAFSOl y DQB10201 tienen una fuerte asociación con el tipo 1 DM.

Estos haplotipos están presentes en el 40 por ciento de los niños con DM tipo I en comparación con el 2 por ciento de la población normal de los EE. UU. Además de la asociación MHC clase II, al menos 17 loci genéticos diferentes pueden contribuir a la susceptibilidad al tipo 1 DM. En contraste, se cree que el haplotipo DQA10102, DQB1 * 0602 ofrece protección contra el desarrollo de DM tipo 1, porque este haplotipo está presente en el 20 por ciento de la población de EE. UU., Pero es extremadamente raro en pacientes con DM tipo 1 (<1%).

Los estudios en ratones diabéticos no obesos con diabetes autoinmune espontánea sugieren que el trastorno tiene una base genética.

Factores autoinmunes y DM tipo 1:

Los islotes de páncreas en DM tipo 1 están infiltrados con linfocitos. El mecanismo preciso por el cual se destruyen las células β no se conoce. La destrucción de las células β puede implicar la formación de metabolitos del óxido nítrico, la apoptosis y la destrucción mediada por células T citotóxicas. No se cree que los anticuerpos de las células de los islotes estén involucrados en la destrucción de las células β.

El antígeno (s) objetivo de las células β pancreáticas contra las cuales se dirigen las respuestas autoinmunes no se conoce. La insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD, una enzima biosintética para el neurotransmisor GABA), ICA-512 / IA-2 y phogrin (proteína granular de la secretaria de insulina) pueden ser los antígenos diana de las respuestas autoinmunes. Pero, aparte de la insulina, los otros antígenos automáticos no son específicos de las células β pancreáticas (es decir, los antígenos automáticos también se expresan en otros tipos de células), en cuyo caso los otros tipos celulares que expresan los antígenos automáticos también deberían verse afectados; pero en la DM las células β pancreáticas solas se ven afectadas. Por lo tanto, el papel de los otros antígenos automáticos (excepto la insulina) como antígenos objetivo en la DM es incierto.

Cuando los pacientes con DM tipo 1 fueron trasplantados con células de los islotes pancreáticos normales, las células de los islotes trasplantados normales también fueron destruidas por el proceso autoinmune del receptor.

Factores ambientales y tipo 1 DM:

Se han propuesto numerosos antígenos ambientales (como las proteínas de la leche bovina, los compuestos de nitrosourea) para desencadenar el proceso autoinmune en individuos genéticamente susceptibles. Los bebés amamantados tienen un riesgo menor de DM tipo 1, y existe una relación directa entre el consumo per capita de leche de vaca y la incidencia de diabetes. Algunas proteínas de la leche de vaca (por ejemplo, la albúmina de suero bovino) tienen similitudes antigénicas con un antígeno de células de los islotes. Sin embargo, ninguno se ha relacionado de manera concluyente con el desarrollo de la DM tipo 1.

La histopatología muestra evidencia de infiltración linfocítica en los islotes del páncreas incluso antes de que se note intolerancia a la glucosa. Esta lesión inflamatoria progresa para causar la apoptosis de las células β con atrofia y cicatrización de los islotes. Las otras células autocrinas en los islotes funcionan normalmente. El estudio de inmunofluorescencia muestra la expresión de moléculas de HLA-DR2 en la superficie de una célula y la infiltración de linfocitos. La mayoría de los linfocitos infiltrantes son células CD8 + . Los componentes del anticuerpo y del complemento se detectan en la superficie de las células β.

La hipótesis de que las infecciones virales pueden ser responsables del daño inicial que puede conducir posteriormente a un ataque autoinmune en células β aún no se ha demostrado. Sin embargo, existen evidencias circunstanciales que implican infecciones virales en el desarrollo de la DM tipo 1.

yo. Hay informes de desarrollo de DM tipo I después de infecciones virales (como el virus de las paperas, el citomegalovirus, el virus de la gripe y el virus de la rubéola).

ii. Los experimentos con animales sugieren un vínculo entre las infecciones virales y la DM.

iii. El virus de las paperas, los virus coxsackievirus tipos B3 y B4 y el tipo 3 de retrovirus pueden infectar y destruir las células de los islotes humanos in vitro.

iv. Existen similitudes en la secuencia de aminoácidos entre las proteínas coxsackievirus y el antígeno automático de las células de los islotes y la descarboxilasa del ácido glutámico.

En pacientes con DM tipo 1, los marcadores de destrucción de células P suelen estar presentes antes y en el momento del inicio de la DM.

1. Autoanticuerpos contra el antígeno de células de los islotes 512 (ICA512). Se utiliza microscopía de inmunofluorescencia indirecta (IIFM) para detectar autoanticuerpos de células de los islotes y se utilizan secciones congeladas de páncreas humano como sustrato tisular. Se observa una fluorescencia citoplásmica finamente granular en todas las células de los islotes pancreáticos. El 80 por ciento del tipo DM, el 3-4 por ciento de las relaciones no diabéticas de los pacientes diabéticos tipo I y el 0.5 por ciento de los sujetos clínicamente normales son positivos para los autoanticuerpos contra el antígeno de llamada de islotes por IIFM.

2. Autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65). Sobre la base de la masa molecular hay dos antígenos GAD, GAD65 y GAD67. GAD67 se encuentra principalmente en las células de los islotes del páncreas y sistema de nervios centrales (SNC). En el SNC, el GAD funciona como una enzima responsable de la formación del neurotransmisor inhibidor, el ácido butírico y-amino. Los antígenos GAD67 están predominantemente presentes en los nervios periféricos. Los autoanticuerpos contra GAD también se asocian con el síndrome de persona rígida. Curiosamente, un alto porcentaje de pacientes con síndrome de persona rígida también tienen DM tipo I.

3. Autoanticuerpos de insulina (lAA).

4. Autoanticuerpos contra la proteína IA-2 similar a tirosina fosfatasa o antígeno-2 y 2β asociado a insulinoma (1A-2A y IA-2βA).

ICA-512 son autoanticuerpos contra parte del antígeno IA-2 y IA-2b es un antígeno separado pero en parte homólogo. La presencia de estos anticuerpos puede ayudar a diferenciar la DM tipo I de otros tipos de DM en una etapa temprana de la enfermedad. Sin embargo, la ausencia de estos anticuerpos en un individuo no excluye el diagnóstico de DM tipo I. En estudios familiares, la detección de al menos dos de estos autoanticuerpos se asocia con un mayor riesgo de desarrollar DM tipo I.

Estos ensayos de anticuerpos se utilizan en la investigación de detección y prevención de DM tipo I, pero su uso en la detección de rutina de individuos asintomáticos no se recomienda en la actualidad. Los ensayos aún no se han estandarizado, y los valores de corte para los ensayos aún no están firmemente establecidos.

El período de "prediabetes" en una persona puede durar meses, años o décadas. Existe una gradual y progresiva (destrucción de 3 células durante el período prediabético. Durante el período prediabético, la respuesta aguda de la insulina a la glucosa intravenosa denominada "liberación de insulina en la primera fase", se vuelve deprimida o ausente. (La ausencia de la respuesta de la insulina en la primera fase también se ve en otras formas de DM). Eventualmente, en la mayoría de las personas, con DM tipo I, la mayoría o todas las células P se destruyen, lo que resulta en una secreción de insulina inadecuada o ausente. Por lo tanto, los niveles de péptidos C y niveles de insulina son muy bajos o indetectable.

La DM tipo I comienza en niños de 4 años o más, con una incidencia máxima de inicio a los 11-13 años de edad. También puede ocurrir en adultos, especialmente a finales de los 30 y principios de los 40, cuando tiende a presentarse de una manera menos agresiva (es decir, hiperglucemia temprana sin cetoacidosis y aparición gradual de cetosis).

Características clínicas:

Se recomienda a los lectores que lean el libro de texto de Medicina para una discusión detallada sobre la presentación clínica y el tratamiento de la DM. Los síntomas más comunes de la DM tipo I son poliuria, polidipsia y polifagia. El inicio de la enfermedad puede ser repentino con la presentación de una infección. Los pacientes de tipo I pueden presentar cetoacidosis, que puede ocurrir de novo, o con el estrés de una enfermedad o cirugía.

yo. La poliuria se debe a diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia. La sed se debe al estado hiperosmolar y deshidratación.

ii. La pérdida de peso con apetito normal o aumentado se debe al agotamiento del agua y al estado catabólico con glucógeno reducido, proteínas y triglicéridos.

iii. La enuresis nocturna es secundaria a poliuria y una indicación de la aparición de diabetes en niños pequeños.

iv. La visión borrosa se debe al efecto del estado hiperosmolar en la lente y el humor vítreo. La glucosa y sus metabolitos causan la dilatación de la lente y alteran su longitud focal normal.

v. Las náuseas, las molestias o el dolor abdominal y los cambios en los movimientos intestinales pueden acompañar a la cetoacidosis diabética aguda (CAD). El hígado graso agudo puede conducir a la distensión de la cápsula hepática, causando dolor en el cuadrante superior derecho.

vi. La neuropatía periférica presenta entumecimiento y hormigueo en ambas manos y pies en un guante y un patrón de almacenamiento. La neuropatía periférica es de naturaleza bilateral, simétrica y ascendente. La prevalencia de la DM tipo 1 aumenta en pacientes con otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Addison.

La DM tipo I se asocia con una alta morbilidad y mortalidad prematura debido a las complicaciones de la DM. Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica, enfermedades vasculares del cerebro, enfermedades vasculares periféricas con gangrena de miembros inferiores, enfermedad renal crónica, disminución de la agudeza visual y ceguera, y neuropatía autonómica y periférica.

Ensayos de prevención de DM tipo 1:

Muchos métodos de intervención han retrasado o evitado con éxito el desarrollo de la diabetes en modelos animales. Pero los métodos de intervención hasta el momento no han tenido éxito en humanos. En la actualidad muchos ensayos de intervención clínica están en marcha.

El ensayo de prevención de la diabetes tipo 1 se realiza para determinar si la terapia con insulina de los familiares no diabéticos previene o retrasa la aparición de la diabetes clínica. Los sujetos de alto riesgo (> 50% de riesgo de 5 años) reciben una infusión de insulina por vía intravenosa anual de 4 días, seguida de dosis bajas dos veces al día de inyecciones subcutáneas de insulina ultralente. Los sujetos de riesgo intermedio (25-50% riesgo de 5 años) reciben insulina oral.

El ensayo europeo de intervención de la diabetes con nicotinamida (ENDIT) abordará si la nicotinamida reducirá la tasa de progresión a la diabetes en los familiares. El ensayo para reducir la diabetes en el riesgo genético (TRIGR) busca determinar si los bebés genéticamente en riesgo que no están expuestos a la leche de vaca durante los primeros 6 meses de vida estarán protegidos del desarrollo de la diabetes.

Los ensayos que usan insulina inhalada para prevenir el desarrollo de diabetes se están llevando a cabo actualmente en Finlandia y Australia.

Diabetes mellitus tipo 2:

La diabetes mellitus tipo 2 es el tipo más común de DM. Aproximadamente, el 90 por ciento de los diabéticos estadounidenses son de tipo 2. La DM tipo 2 no es una enfermedad autoinmune y, por lo tanto, la prueba de anticuerpos no vale la pena. La DM tipo 2 es un trastorno heterogéneo con una etiología compleja que se desarrolla en respuesta a influencias genéticas y ambientales. Tanto la resistencia a la insulina como la secreción anormal de insulina se producen en pacientes con DM tipo II. La mayoría de los estudios sugieren que la resistencia a la insulina precede a los defectos de la secretaría de insulina, aunque existe controversia con respecto a esta sugerencia.

Esta enfermedad es familiar, pero los defectos genéticos subyacentes aún no se han determinado. Los factores de riesgo para la DM tipo II son la obesidad, el estilo de vida sedentario, los antecedentes familiares, la edad avanzada, los antecedentes de diabetes gestacional, la alteración del metabolismo de la glucosa, la hipertensión o la dislipidemia (HDL- colesterol <35 mg / dL [0.9 mmol / L] y / o nivel de triglicéridos > 250 mg / dL (2.28 mmol / L]).

La DM tipo II tiene un fuerte componente genético, aunque los genes que predisponen a esta enfermedad aún no están identificados. Varios loci genéticos contribuyen a la susceptibilidad a desarrollar DM tipo II. En un individuo genéticamente susceptible, los factores ambientales (como la nutrición y la actividad física) modulan la expresión final de la enfermedad.

La concordancia de DM tipo 2 en gemelos idénticos es entre 70 y 90 por ciento. El hijo de un padre con DM tipo II tiene un mayor riesgo de desarrollar DM tipo II. Si ambos padres son DM tipo II, el riesgo de que su hijo desarrolle DM tipo II es del 40 por ciento.

Existen tres anomalías en la DM tipo II, la secreción de insulina alterada, la resistencia periférica a la insulina y la producción excesiva de glucosa hepática. La obesidad, en particular, visceral o central es muy común en la DM de tipo II. Muchos diabéticos tipo 2 pueden tratarse eficazmente con dieta, ejercicio y agentes de control glucémico orales. Algunos pacientes con DM tipo 2 requieren terapia con insulina

A diferencia de los pacientes de tipo I, los pacientes de tipo II no son absolutamente dependientes de la insulina de por vida. Sin embargo, muchos pacientes de tipo II finalmente son tratados con insulina. Es importante diferenciar el tipo I de los pacientes con DM tipo 2. Los pacientes de tipo I requieren insulina exógena para prevenir la cetoacidosis. En contraste, los pacientes de tipo II generalmente pueden tratarse bien con medicamentos orales.

Reacciones inmunológicas a la terapia con insulina:

Las reacciones a la insulina inyectada pueden ocurrir en pacientes con DM. Las reacciones a la insulina de los cerdos y el ganado vacuno son más en comparación con las reacciones a la insulina humana. Parece que el proceso de fabricación de insulina humana puede causar cambios en la estructura terciaria de la insulina de una manera que la insulina se vuelve inmunogénica. El cinc y la protamina utilizados para alterar la farmacocinética de la insulina también pueden contribuir a la inmunogenicidad de la insulina.

Pueden ocurrir reacciones locales (en el sitio de inyección de insulina) y generalizadas, y muy raramente, pueden ocurrir reacciones sistémicas graves. La reacción puede ser inmediata o tardía. Los antihistamínicos orales y la inclusión de 1 a 5 mg de hidrocortisona en la jeringa con insulina pueden ser útiles para aliviar las reacciones. La desensibilización a la insulina se puede llevar a cabo en pacientes con reacciones graves, lo que compromete el control de la diabetes.

yo. Se pueden inducir anticuerpos contra la protamina en pacientes con DM. En tales pacientes, los anticuerpos protamina pueden provocar reacciones sistémicas graves si se usa protamina intravenosa para revertir la anticoagulación con heparina (p. Ej., Después de una cirugía de derivación cardíaca). Se han documentado anticuerpos IgE.

ii. Los anticuerpos IgG anti-insulina pueden surgir espontáneamente o como resultado de un intento de desensibilización a la insulina. Los anticuerpos IgG anti-insulina pueden causar resistencia a la insulina.

Insulina Anticuerpos:

Los anticuerpos dirigidos contra la insulina pueden encontrarse en una serie de circunstancias clínicas:

yo. En el momento de inicio de tipo I DM

ii. Síndrome de insulina autoinmune

iii. Secundario al tratamiento con insulina exógena.

Los anticuerpos contra la insulina se encuentran en pacientes con otras enfermedades autoinmunes y, por lo tanto, el uso potencial de los anticuerpos contra la insulina como agente de diagnóstico es menor. El síndrome de insulina autoinmune se presenta clásicamente con hipoglucemia varias horas después de una comida.

La situación clínica mejor descrita es el uso de metimazol en el tratamiento de la enfermedad de Graves en mujeres japonesas. Otros fármacos que contienen sulfhidrilo (como carbimazol, penicilamina, tioprina y glutatión) también han sido implicados. Los medicamentos pueden hacer que la insulina sea más antigénica al unirse al grupo de la insulina sulfhidrilo.

El síndrome también se ha descrito después del tratamiento con fármacos sin grupos de cisteína, como la hidralazina y la procainamida. Histológicamente, las células de los islotes son hiperplásicas sin evidencia de inflamación, lo que indica que la condición es distinta de la DM tipo I. La DM resistente a la insulina ocurre en la ataxia telengiectasia y se asocia con anticuerpos anti-insulina.

Anticuerpos a la insulina exógena:

Algunos pacientes con DM tipo I tratados con insulina exógena desarrollan anticuerpos contra la insulina administrada. Los anticuerpos anti-insulina se unen a la insulina e interfieren con la función de la insulina. En consecuencia, el paciente puede desarrollar un mayor nivel de glucosa posprandial y puede desarrollar hipoglucemia retardada. En raras ocasiones, esta afección puede causar una resistencia extrema a la insulina que conduce a dosis muy altas del requerimiento diario de insulina.

También puede ocurrir lipodistrofia mediada inmune en el lugar de la inyección. La incidencia de esta afección se ha reducido notablemente después del uso de insulina humana de alta pureza. Es posible que los pacientes deban ser tratados con insulina concentrada, plasmaféresis o corticosteroides de dosis alta de corta duración.

Anticuerpos receptores de insulina:

Se describen dos variedades principales de anomalías en los receptores de insulina asociadas con la acantosis nigrans:

1. El síndrome de resistencia a la insulina de tipo A se debe a receptores de insulina ausentes o disfuncionales.

2. El síndrome de resistencia a la insulina de tipo B resulta de autoanticuerpos contra receptores de insulina.

Los pacientes con anticuerpos del receptor de insulina y acantosis nigrans son mujeres de mediana edad que adquieren resistencia a la insulina en asociación con otras enfermedades autoinmunes como el LES, el síndrome de Sjogren, el vitiligo, la alopecia y el fenómeno de Raynaud. Acantosis nigrans, una lesión cutánea aterciopelada, hiperpigmentada y engrosada es prominente en el dorso del cuello y en las áreas de pliegues de la piel en las axilas o la ingle y con frecuencia anuncia el diagnóstico en estos pacientes.

(A la inversa, otros anticuerpos anti-receptor de insulina pueden unirse a los receptores de insulina y activar los receptores, lo que lleva a la hipoglucemia. Este trastorno debe tenerse en cuenta al considerar el diagnóstico diferencial de la hipoglucemia en ayunas).