Enfermedades desmielinizantes: diagnóstico, características clínicas y tratamiento

Enfermedades desmielinizantes: diagnóstico, características clínicas y tratamiento

Tanto en el sistema nervioso central como en el sistema nervioso periférico, los axones de gran diámetro están mielinizados.

La mielina es formada y mantenida por oligodendrocitos dentro del sistema nervioso central (SNC) y por células de Schwann en el sistema nervioso periférico (SNP). La mielina aísla los axones invertidos y también organiza los constituyentes de la membrana de la superficie del axón, cuyas funciones son críticas para la rápida transferencia de señales necesarias para la actividad motora coordinada, la integración e interpretación adecuadas de los estímulos sensoriales y la cognición fácil.

Las enfermedades que afectan la integridad del oligodendrocito y su capacidad para producir y mantener la mielina o enfermedades que dañan directamente la vaina de mielina perturban la conducción en las vías de la materia blanca mielinizada, lo que resulta en una amplia gama de disfunciones motoras, sensoriales y cognitivas.

Las enfermedades desmielinizantes perturban la integridad de la mielina, pero los axones están relativamente a salvo. Estas enfermedades afectan principalmente la supervivencia oligodendroglial (p. Ej., Leucoencefalopatía multifocal progresiva), el metabolismo oligodendroglial (p. Ej., Deficiencia de vitamina B ₁₂ ) y la vaina de mielina con efectos secundarios sobre los oligodendrocitos (p. Ej., Esclerosis múltiple).

Las enfermedades desmielinizantes del SNC pueden ser heredadas o causadas por anomalías metabólicas, infecciones o reacciones inmunitarias (Tabla 32.1).

Tabla 32.1: Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central:

Esclerosis múltiple:

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica del SNC que causa recaídas y discapacidades neurológicas progresivas. La EM es la enfermedad desmielinizante más común y clínicamente importante en los seres humanos. La EM fue descrita por primera vez por el gran neurólogo francés Charcot en la década de 1860. Se observó en la autopsia que los pacientes que murieron de esta enfermedad tenían múltiples placas duras (escleróticas) dispersas por toda la materia blanca del SNC.

El término MS se deriva de las múltiples áreas con cicatrices visibles en el examen macroscópico del cerebro. Estas lesiones denominadas "placas" son áreas grises o rosadas claramente demarcadas que se distinguen fácilmente de la materia blanca circundante.

La proporción de hombres a mujeres de la EM es 1: 2. La edad máxima de inicio de la EM es entre 20 y 40 años. Con menos frecuencia, los niños y las personas mayores se ven afectadas por la EM.

Patogenesia:

La patogenia de la EM no se conoce. Se han sugerido varios mecanismos posibles para explicar la patogenia de la EM.

1. La predisposición genética a desarrollar EM:

La importancia de los factores genéticos en la causa de la EM ha sido firmemente establecida por los estudios de EM familiar. El riesgo de que se produzca una EM en un gemelo monocigótico de un paciente con EM es de aproximadamente el 31 por ciento, mientras que el riesgo de que ocurra una EM en un gemelo dicigótico es de aproximadamente el 5 por ciento. El riesgo para un hermano o el padre de una persona afectada es del 3 al 4 por ciento, comparado con un riesgo en la población general de solo el 0, 1 por ciento.

Los estudios en hermanos adoptados y medios hermanos han demostrado que el aumento del riesgo familiar de la EM es totalmente atribuible a los factores genéticos más que a los ambientales. Se ha informado una fuerte asociación entre HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) y MS.

2. Infecciones virales:

Algunas infecciones virales pueden dañar el BBB y conducir a la entrada de células inflamatorias de la circulación al parénquima del SNC. Las infecciones virales también pueden dañar los tejidos del SNC y permitir que los antígenos del SNC no expuestos hasta ahora (normales) a las células T y B de respuesta automática. En consecuencia, se inducen respuestas autoinmunes contra antígenos tisulares del SNC.

La sugerencia de que las infecciones virales pueden ser la causa de la EM se basa en las siguientes observaciones:

yo. Aparición de infecciones virales antes de la aparición de la enfermedad de la EM.

ii. Se detectan anticuerpos virales específicos en el LCR de pacientes con EM.

iii. Se detectan ADN virales o ARN virales en los tejidos cerebrales de pacientes con EM.

Algunos virus (o bacterias) pueden tener proteínas con similitud estructural a la mielina. La infección con tal patógeno inicia la activación de las células T contra las proteínas del patógeno; Dado que las proteínas del patógeno tienen una similitud estructural con las proteínas de la mielina, las células T activadas contra las proteínas del patógeno también pueden actuar contra la mielina. Este fenómeno se conoce como 'mimetismo molecular'. Las células T activadas capaces de reaccionar con la mielina cruzan la BBB y entran en el parénquima del SNC, donde pueden iniciar respuestas inmunitarias contra la mielina.

Varios virus, incluidos el HTLV-1, el virus del herpes 6 y el virus de Epstein-Barr se han implicado en la patogénesis de la EM.

3. Reacciones autoinmunes a la mielina:

La mayoría de las autoridades aceptan que la EM es al menos en parte una enfermedad autoinmune o inmunomediada. El fenómeno autoinmune en la EM podría ser la causa principal de la enfermedad o un epifenómeno de otro proceso patológico.

Se cree que las células CD4 ⁺ T _H 1 reactivas a la mielina activadas desempeñan un papel vital en la patogénesis de la EM. La proteína básica de la mielina, la proteolipoproteína y la glicoproteína oligodendrocítica de la mielina son los tres antígenos automáticos principales contra los que actúan las células CD4 ⁺ T _H 1. Se produce un número desproporcionado de células CD4 ⁺ T _H 1 activadas en las lesiones cerebrales de la EM. (No se sabe si estas células CD4 ⁺ T _H 1 actúan específicamente contra los antígenos de mielina).

El concepto de que las células T están involucradas en la patogénesis de la EM se deriva de la observación de la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) en animales. La EAE en animales se induce mediante la inyección de proteínas de mielina. Se detectaron células CD4 ⁺ T _H 1 que reconocen antígenos de mielina en animales con EAE.

Además, la inmunización de animales con uno de los antígenos automáticos de la mielina conduce al desarrollo de células CD4 ⁺ T _H 1 que también reconocen otros determinantes de antígeno (aparte de la inducción de células CD4 ⁺ T _H 1 contra el autoantígeno que se inyectó). Esta observación condujo al concepto de "difusión determinante o ampliación del repertorio" que puede ocurrir en las recaídas en EAE en animales. Un mecanismo similar también puede operar en la progresión de la EM en humanos.

Anteriormente, se pensaba que el cerebro estaba en un sitio inmunológicamente privilegiado, porque se creía que la barrera hematoencefálica (BBB) ​​impedía la entrada de leucocitos de la sangre a los tejidos cerebrales. Sin embargo, el pensamiento actual es que el privilegio inmunológico del cerebro no es absoluto. Ahora se sabe que los linfocitos activados, pero no en reposo, pueden pasar a través de la BBB y entrar en el parénquima del SNC.

Se sugiere que las células T pueden jugar un papel importante en los eventos que conducen a la destrucción de la mielina del SNC. Es posible que las citoquinas (como IFNy y otras citoquinas proinflamatorias) secretadas por las células T específicas de mielina activadas que ingresan al SNC puedan iniciar los eventos inflamatorios. Las citoquinas secretadas por las células T específicas de la mielina activadas causan la regulación positiva de las moléculas MHC de clase II y las moléculas coestimuladoras (B7-1) en los astrocitos y la microglia. [El SNC normal está casi desprovisto de moléculas MHC de clase II y los astrocitos y la microglía son las células presentadoras de antígenos (APC) no profesionales en el SNC].

Las evidencias de la ocurrencia de tales eventos en el CNS son:

yo. La frecuencia de las células T CD4 ⁺ activadas específicas de la mielina es mayor en los pacientes con EM.

ii. Las células T reactivas a la mielina de los pacientes con EM [así como las células T CD4 ⁺ que median la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) en animales] secretan grandes cantidades de citocinas T _H 1 IFNγ e IL-2. Estas células también secretan otras citoquinas proinflamatorias como el TNF.

iii. En un ensayo clínico, se administró sistémicamente IFNγ a pacientes con EM recurrentes y remitentes (EMRR). Pero la administración de IFNγ provocó exacerbaciones clínicas que remitían a la EM. Esta observación es una evidencia convincente del papel clave que desempeña el IFNγ en la patogenia de la EM.

iv. Varios fármacos inmunosupresores utilizados para tratar pacientes con EM interfieren con la producción de citoquinas proinflamatorias y regulan a la baja la expresión de MHC de clase II en las APC.

La pregunta que queda por responder es qué inicia la activación de las células T contra la mielina y dónde (dentro del SNC o fuera del SNC) se produce el evento iniciador.

Se sugiere que el cerebro se encuentra en un sitio con privilegios inmunológicos y, por consiguiente, las células T auto reactivas contra los antígenos del SNC (como la mielina) no se eliminan durante la maduración de las células T en el timo, y por lo tanto las células T que reaccionan automáticamente contra los antígenos del SNC Presente en la circulación.

↓

Algunos virus, que tienen tropismo en el SNC pueden dañar el SNC o interrumpir el BBB, lo que lleva a la liberación de antígenos automáticos del SNC en circulación.

↓

Tal evento puede resultar en la activación de células T específicas del antígeno automático del SNC en la circulación.

↓

Las células T activadas pueden cruzar el BBB y entrar en el parénquima del SNC, donde pueden iniciar las respuestas inmunitarias contra los antígenos automáticos del SNC.

Las evidencias que respaldan esta sugerencia son:

yo. El ADN viral o ARN viral se detecta en los tejidos del cerebro y también se detectan anticuerpos antivirales en el LCR de pacientes con EM.

ii. Los clones de células T específicos de la mielina de pacientes con EM reaccionan con las proteínas de algunos virus.

iii. La inmunización con proteínas virales (que comparten homología con proteínas de mielina) causa EAE en animales.

Papel de los autoanticuerpos en la EM:

Aunque muchas evidencias sugieren que las células T son el principal actor en la patogénesis de la EM, el papel de las células B y las inmunoglobulinas no puede ser ignorado. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes con EM tienen niveles intratecales elevados de IgG y proteínas oligoclonales (detectadas por electroforesis en LCR e inmunoelectroforesis), lo que sugiere la posibilidad de algunas funciones que pueden desempeñar las células B y las inmunoglobulinas. Sin embargo, las funciones patógenas, si las hay, de las células B y las inmunoglobulinas no se conocen.

Patología:

Las lesiones de la EM se limitan a la sustancia blanca del SNC. Con mayor frecuencia, las lesiones se producen en la región periventricular del cerebro, el cerebelo, el tronco encefálico, los nervios ópticos y la médula espinal. Las lesiones pueden variar en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. Las placas son el sello distintivo de la EM. ("Placas" es una palabra francesa, que significa "cicatrices" o "parches", acuñado por los neurólogos franceses del siglo XIX).

La apariencia histológica de las placas varía con el tiempo. En las primeras etapas de la EM, se observan infiltrados de células T CD4 ⁺ . Se observan células T CD8 ⁺, células B, células plasmáticas y macrófagos. La función de BBB está alterada regionalmente y se asocia con edema vasogénico.

Hay pruebas inmunocitoquímicas y citoquímicas de la activación de células endoteliales locales por citoquinas, activación de células T y activación de macrófagos. En las lesiones de larga duración, hay pérdida total de mielina y oligodendrocitos, grado variable de pérdida axonal con astrogliosis intensa. En general, las lesiones de diferentes edades se ven al mismo tiempo en un paciente. La pérdida axonal y la atrofia cerebral pueden ocurrir tarde en la EM.

Diagnóstico de la esclerosis múltiple:

No hay signos ni síntomas patognomónicos o pruebas de laboratorio definitivas para el diagnóstico de EM. El diagnóstico de la EM requiere un juicio clínico cuidadoso y debe ser realizado únicamente por un neurólogo experimentado. El diagnóstico de EM se realiza sobre la base de los signos y síntomas clínicos. La RM y otras pruebas de laboratorio desempeñan un papel de apoyo. El diagnóstico de EM requiere evidencia de la diseminación de las lesiones del SNC en el tiempo y el espacio, así como la exclusión cuidadosa de otras causas.

yo. El paciente debería haber tenido más de un episodio de disfunción neurológica y debería haber evidencia de lesiones de la sustancia blanca en más de una parte del SNC. Varios conjuntos de criterios de diagnóstico establecidos para la EM están disponibles.

Características clínicas:

Casi cualquier déficit neurológico puede ocurrir en la EM. Hay varios síntomas y signos que son característicos de la EM, aunque ningún hallazgo es patognomónico para la EM. Sin embargo, la presencia de ciertos signos y síntomas debe sugerir EM como un posible diagnóstico, particularmente en adultos jóvenes. Los hallazgos típicos de la esclerosis múltiple incluyen neuritis óptica, oftalmoplejía internuclear, sensibilidad al calor y síntomas de Lhermitte.

yo. La neuritis óptica ocurre inicialmente en el 20 por ciento de los pacientes con EM y, en última instancia, más del 50 por ciento de los pacientes con EM desarrollan neuritis óptica. La diplopía es un síntoma típico causado por una oftalmoplejía internuclear.

ii. La sensibilidad al calor es un síntoma característico en la EM. El ejercicio, la fiebre, un baño caliente u otras actividades que eleven la temperatura corporal pueden provocar la aparición de nuevos síntomas o la reaparición de síntomas antiguos. Estos eventos ocurren como resultado de un bloqueo de conducción inducido por la temperatura a través de fibras parcialmente desmielinizadas.

Los síntomas se resuelven cuando la temperatura corporal vuelve a la normalidad.

yo. El síntoma de Lhermitte es la sensación de una corriente momentánea o un choque provocado por la flexión del cuello u otros movimientos del cuello, o tos. El síntoma se irradia por la columna hacia las piernas. El síntoma de Lhermitte también ocurre con otras lesiones de la médula espinal, incluida la espondilosis cervical. Indica la presencia de una lesión en la columna cervical.

El curso clínico varía mucho entre los pacientes con EM. Típicamente, la enfermedad tiene un patrón de recaída-remisión, con exacerbaciones agudas seguidas de una resolución parcial o completa. Los nuevos déficits neurológicos ocurren en el transcurso de varias horas o días; permanecer por unos días a unas pocas semanas; y, a continuación, mejorar gradualmente. Temprano en el curso de la enfermedad, los síntomas pueden resolverse con un mínimo de residuos. Con exacerbaciones repetidas, se desarrollan déficits neurológicos permanentes. Los pacientes tienen intervalos libres de síntomas de meses a años entre los ataques. Los síntomas también pueden ocurrir de manera progresiva, en ausencia de exacerbaciones claramente definidas.

Los pacientes con esclerosis múltiple desarrollan una variedad de síntomas, debido a que las lesiones desmielinizantes pueden ocurrir en todo el SNC. Se recomienda a los lectores que consulten el Libro de texto de medicina para conocer las características clínicas detalladas, el diagnóstico y el tratamiento de la EM.

Estudios de laboratorio:

yo. La RMN (imagen por resonancia magnética) es la prueba de laboratorio más útil para el diagnóstico de la EM.

ii. CSF:

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) no es diagnóstico de EM. Sin embargo, el examen de LCR proporciona información que apoya el diagnóstico de EM en entornos clínicos apropiados. Los componentes del LCR se ven afectados mínimamente en la EM. Puede producirse una leve pleocitosis de células mononucleares durante los ataques agudos, pero los recuentos de células totales superiores a 50 células / mm son poco frecuentes.

Las proteínas del LCR pueden estar elevadas, pero rara vez superan los 100 mg / dl. Durante los ataques agudos, especialmente en aquellos que afectan la médula espinal y el tronco encefálico, el LCR puede contener cantidades medibles de proteína básica de mielina. Hay un aumento anormal en la síntesis de IgG en el SNC de los pacientes con EM. Por lo tanto, la medición del índice de IgG en el LCR y la tasa sintética de IgC proporciona información útil. Sin embargo, estas pruebas no tienen ningún valor de diagnóstico.

La electroforesis del LCR muestra bandas oligoclonales en más del 90 por ciento de los pacientes con EM. Sin embargo, las bandas oligoclonales del LCR no son específicas para la EM, ya que se ven bandas oligoclonales en muchas otras afecciones [como neurosífilis, vasculitis del SNC, enfermedad de Lyme, panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE), enfermedad de Jacob Creutzfieldt, golpes, síndrome de Guillain Barre (GBS) ), y las neoplasias]. La electroforesis de proteínas séricas debe realizarse junto con la electroforesis de LCR para garantizar que las proteínas oligoclonales de LCR no se deben a la fuga de proteínas de la sangre al LCR.

Tratamiento:

El tratamiento de la recaída aguda varía con la gravedad de los signos y síntomas de la EM. Se administra metil prednisolona por vía intravenosa para las exacerbaciones que afectan adversamente las funciones del paciente. En los últimos años, IFNβ1b, IFNβ1a y acetato de glatiramer (anteriormente conocido como copoymer-1) han sido aprobados en el tratamiento de la EM.

Estos fármacos reducen la frecuencia de los ataques, reducen la tasa de acumulación de lesiones de EM en la RM y reducen la acumulación de discapacidad. Estos tres agentes comúnmente denominados medicamentos "ABC" (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copolimero-copolímero 1 o acetato de glatiramer) reducen la tasa de recaída en un 30 por ciento.

IFNP previene la regulación positiva inducida por IFNγ de moléculas MHC de clase II en células presentadoras de antígenos. El IFNβ también suprime la producción de metaloproteasas de la matriz por parte de los linfocitos e inhibe la capacidad de los linfocitos para penetrar en la matriz extracelular; por lo tanto, el IFNβ puede reducir el tráfico de linfocitos hacia el SNC. Copaxane es un polímero sintético aleatorio de cuatro aminoácidos, alanina, ácido glutámico, lisina y tirosina. El mecanismo de acción del acetato de glatiramer no se conoce. Se une al antígeno MHC de clase II y se sugiere inducir respuestas específicas del órgano. Copaxone puede actuar como un ligando peptídico alterado e interferir con la unión de los antígenos de mielina de clase II a MHC.

Enceplialomielitis aguda diseminada:

La encefalomielitis diseminada aguda (ADEM, por sus siglas en inglés) se considera una enfermedad desmielinizante monofásica del SNC que se presenta con mayor frecuencia después de una infección o vacunación.

yo. Muchas infecciones virales como el sarampión, la rubéola, la varicela zóster, la influenza, las paperas, el virus B, el VIH, el virus del herpes humano 6 y el virus de Epstein-Barr (EB) se asocian con ADEM. La incidencia de ADEM después de las infecciones por el virus de la varicela y la rubéola es <1: 10, 000 y <1: 20, 000, respectivamente. Pero con la infección por sarampión, el ADEM se presenta en aproximadamente 1 de cada 1000 bebés.

ii. ADEM se ha informado con posterioridad a infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Legionella cincinnatiensis.

iii. ADEM se produce después de las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola. La incidencia de ADEM después de la vacunación contra el sarampión vivo es 1-2 por 10 ⁶ y es significativamente más baja que la incidencia de encefalomielitis que se produce después de la infección por sarampión. El riesgo de desarrollar ADEM después de la vacunación contra el sarampión es casi 20 veces menor que el riesgo de ADEM después de una infección natural por el virus del sarampión.

La mortalidad en ADEM posterior a la inmunización es aproximadamente del 5 por ciento, mientras que; La mortalidad en ADEM postinfecciosa debido a la infección por el virus del sarampión es del 25 por ciento. Además, entre el 30 y el 35 por ciento de los sobrevivientes infectados de sarampión tienen secuelas neurológicas persistentes.

Se sugiere que una infección inicial con las siguientes respuestas autoinmunes mediadas por células T contra los antígenos del SNC es el mecanismo detrás del desarrollo de ADEM.

Las respuestas inmunes humorales a los autoantígenos del SNC (p. Ej., Gangliósidos) también pueden participar en la patogénesis de ADEM.

Las lesiones ADEM se producen en todo el cerebro y la médula espinal. Grandes áreas de inflamación y desmielinización se ven en todo el cerebro y la médula espinal. Se observan manguitos perivenosos que contienen células mononucleares y, en ocasiones, neutrófilos. A medida que avanza la enfermedad se observan hiperplasia astrocítica y gliosis.

Por lo general, los bebés y niños pequeños se ven afectados por ADEM. Los síntomas neurológicos pueden desarrollarse durante una infección viral o después de una enfermedad viral aguda. Los síntomas clínicos pueden desarrollarse después de varios días o semanas después de la vacunación. Inicialmente el individuo tiene fiebre. Los pacientes sufren de dolor de cabeza, meningismo, convulsiones, debilidad, espasticidad, enfermedad respiratoria y, a veces, coma. Después de un período de estabilización, los pacientes mejoran con frecuencia. En caso de que el paciente presente recurrencia de los síntomas, se debe considerar un diagnóstico de EMRR (recaída y remisión de esclerosis múltiple).

yo. El análisis del LCR muestra pleocitosis linfocítica leve y elevación de proteínas.

ii. El aumento de la IgG en el LCR y la presencia de bandas oligoclonales pueden observarse en la electroforesis. Sin embargo, tales características se ven en otras afecciones, como la esclerosis múltiple y otras afecciones inflamatorias del SNC.

iii. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para agentes virales o cultivo de virus a veces es positiva en casos de ADEM postinfecciosos.

Las dosis recomendadas de tratamiento son los corticosteroides intravenosos, la plasmaféresis y la IgIV.

Síndorme de Guillain-Barré:

El síndrome de Guillain-Barré (polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda) es una neuropatía aguda, ascendente y progresiva caracterizada por debilidad, parestesias e hiporreflexia. En pacientes con síndrome de Guillain-Barré severo (CBS), la debilidad muscular puede conducir a insuficiencia respiratoria y muerte. El SGB es el síndrome paralizante neuromuscular agudo más común.

A principios de la década de 1900, Guillain-Barre y Strohl describieron por primera vez el síndrome en 2 pacientes con debilidad motora ascendente progresiva con arreflexia, parestesias, pérdida sensorial y un nivel elevado de proteína del líquido cefalorraquídeo.

Se cree que el GBS es el resultado de una reacción autoinmune contra la vaina de mielina de los nervios.

yo. Las reacciones autoinmunes parecen estar mediadas por respuestas inmunitarias tanto celulares como humorales.

ii. La desmielinización se produce en los nervios periféricos y las raíces de la columna vertebral, pero también pueden estar involucrados los nervios craneales.

iii. Con microscopía electrónica, se observan macrófagos que arrancan la vaina de mielina.

iv. Se ha encontrado que el complemento y las inmunoglobulinas cubren las vainas de mielina.

La desmielinización de los axones de las células nerviosas conduce a una conducción nerviosa aberrante. En la mayoría de los pacientes con SGB, hay una conducción ausente o profundamente retrasada en la acción y nunca en las fibras.

Se cree que la respuesta autoinmune en pacientes con SGB se desencadena por una enfermedad antecedente o algunas afecciones médicas. Dos tercios de los pacientes tienen antecedentes de infección gastrointestinal o respiratoria (como clamidia, Campylobacter jejuni, hepatitis B, Mycoplasma pneumoniae, citomegalovirus, virus EB y VIH) aproximadamente de 1 a 3 semanas antes del inicio de la debilidad. Se sabe que la enterotoxina del organismo Campylobacter jejuni se une al gangliósido GM1. Cirugía, vacunación (rabia, influenza) malignidad, drogas o embarazo pueden desencadenar el GBS.

La inmunización con galactocerebrosides o proteína de mielina del nervio periférico, P2, induce neuritis autoinmune experimental (EAN) en animales susceptibles. Las características clínicas y los cambios histológicos en EAM son similares a los de GBS en humanos. También se cree que el mimetismo molecular (descrito anteriormente en la esclerosis múltiple) es un importante mecanismo de desarrollo del GBS que se produce después de infecciones o inmunizaciones.

El SGB afecta a todas las edades con distribución bimodal (picos en los rangos de edad 15-35 años y 50-75 años). La relación hombre / mujer de GBS es 1.5: 1.

Características clínicas:

Dos tercios de los pacientes con GBS tienen antecedentes de infecciones gastrointestinales o respiratorias de 1 a 3 semanas antes del inicio de la debilidad.

yo. La enfermedad del GB generalmente se presenta con un patrón ascendente de debilidad progresiva, que comienza en las extremidades inferiores. La debilidad es siempre simétrica (se debe considerar otro diagnóstico si la debilidad es asimétrica). La debilidad está en la máxima gravedad 2 semanas después del inicio inicial de los síntomas y generalmente deja de progresar después de 5 semanas.

ii. Las parestesias y la pérdida sensorial son frecuentes. Las parestesias generalmente comienzan en los dedos de los pies y progresan hacia arriba y centralmente.

iii. Los pacientes a menudo se quejan de dolor en la espalda baja y las nalgas.

iv. Los nervios craneales están involucrados en el 45-75 por ciento de los casos. Los pacientes pueden presentar debilidad facial, disfasia o disartrias. A diferencia de la debilidad de la extremidad, la debilidad facial puede ser asimétrica.

v. La parálisis de los músculos respiratorios ocurre en el 25 por ciento de los pacientes.

vi. Una variación de GBS, conocida como variante de Miller-Fisher es inusual, en que la neuropatía comienza con déficits de nervios craneales.

vii Los pacientes con SGB sufren bradicardia o taquicardia, hipotensión o hipertensión, hipotermia o hipertermia. Puede haber anhidrosis, íleo paralítico y vacilación urinaria.

La gravedad de las características clínicas de la EGB generalmente alcanza su punto máximo en las primeras 2 semanas de inicio. La mayoría de los pacientes mejoran y vuelven a sus funciones normales en 6-9 meses. Sin embargo, se han reportado recaídas y un curso prolongado de la enfermedad con déficits neurológicos residuales.

Estudios de laboratorio:

El diagnóstico de GBS se realiza generalmente en el campo clínico. Los estudios de laboratorio son útiles para descartar otras condiciones y para evaluar el estado funcional y el pronóstico.

yo. CSF. El aumento de la proteína del LCR sin un aumento en el recuento de leucocitos (disociación albuminocitológica) se observa de forma clásica en el SGB; Sin embargo, este hallazgo no es específico de GBS solo. La mayoría, pero no todos los pacientes tienen un nivel elevado de proteína CSF. Pero un nivel normal de proteína CSF no descarta el SGB. Además, el aumento en la proteína del LCR puede no observarse hasta 1-2 semanas después del inicio de la debilidad.

Más del 90 por ciento de los pacientes con GBS tienen menos de 10 GB / µl. Si hay más de 50 GB / µl, se debe considerar un diagnóstico alternativo (incluido el VIH, la enfermedad de Lyme, la poliomielitis u otras infecciones). Los pacientes con GBS asociado al VIH tienen más de 50 GB / µl.

ii. Los anticuerpos contra los nervios centrales y periféricos pueden estar presentes en los sueros de pacientes con SGB. Los pacientes con GBS que tienen subtipo GMl de anticuerpos pueden tener un mal pronóstico. Los anticuerpos contra GQ1b están asociados con el síndrome de Miller-Fisher.

iii. Estudios de imagen, nunca estudios de conducción, electrocardiogramas.

iv. Histología:

Las lesiones de los nervios craneales y periféricos se caracterizan histológicamente por regiones segmentarias de infiltración con células T, células B y macrófagos y desmielinización. Después de un curso prolongado de la enfermedad, puede haber pérdida axonal y degeneración wallariana. La plasmaféresis y la IVIg en dosis altas parecen ser efectivas, si se comienzan temprano. Existe una sugerencia de que la tasa de recaída puede ser mayor con dosis altas de IgIV. Los esteroides no ofrecen ningún beneficio y pueden empeorar los síntomas.

La tasa de mortalidad en el SGB es del 5 al 10 por ciento y se debe principalmente a la inestabilidad autonómica severa o a las complicaciones de las intubaciones prolongadas y la parálisis. En 10 a 40 por ciento de los pacientes, se pueden observar secuelas neurológicas residuales de diversos grados. Los cultivos de heces pueden detectar enteritis por Campylobacter jejuni. Los pacientes con esta afección pueden tener un curso más agresivo y un pronóstico ligeramente peor.

Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica:

El término polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP, por sus siglas en inglés) se ha utilizado para identificar pacientes con un trastorno sensorimotor simétrico crónico progresivo o recurrente con disociación citoalbuminológica e infiltración endoneurial intersticial y perivascular por linfocitos y macrófagos. En muchos sentidos, la CIDP puede considerarse el equivalente crónico de la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP).

Por lo general, no hay antecedentes de infección antecedente. El diagnóstico se confirma mediante el curso, la exclusión de otras enfermedades y los estudios electrofisiológicos típicos compatibles con la desmielinización.

Se han descrito varias variantes de la CIDP que tienen aspectos inmunitarios o inflamatorios y evidencia electrofisiológica y / o patológica de desmielinización en común.

Se presume que la CIDP se produce debido a la reacción mediada por anticuerpos junto con la infiltración intersticial y perivascular del endoneuro con células T y macrófagos. En consecuencia, se produce la desmielinización segmentaria de los nervios periféricos. Los anticuerpos IgG e IgM fijadores del complemento pueden demostrarse en los nervios afectados. En algunos pacientes se encuentran autoanticuerpos contra gangliósidos GMl, LMl y GB1b.

La verdadera incidencia de la CIDP no se conoce. Ambos sexos se ven afectados por la CIDP. CIDP puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en las décadas 5 y 6.

La CIDP con mayor frecuencia comienza de forma insidiosa y evoluciona lentamente, ya sea de forma progresiva (2/3 de los pacientes) o de recaída (1/3 de los pacientes). Los pacientes tienen una recuperación parcial o completa entre las recurrencias.

yo. Los síntomas iniciales incluyen debilidad de las extremidades, tanto proximal como distal;

ii. Por lo general, en CIDP predominan los síntomas motores.

iii. Los síntomas sensoriales son comunes, como hormigueo y entumecimiento de manos y pies.

iv. Pueden ocurrir disfunciones del sistema autonómico.

Se sugiere que la duración necesaria de los síntomas sea de 12 semanas para hacer un diagnóstico de CIDP.

La CIDP es con mayor frecuencia una enfermedad idiopática, pero se sabe que la CIDP ocurre con varias otras afecciones. Las siguientes condiciones están asociadas con CIDP.

yo. Infección por VIH:

El CIDP se ha observado con enfermedad temprana y más tarde en el curso del SIDA.

ii. Linfoma de Hodgkin

iii. Paraproteinemias y / o discrasias de células plasmáticas.

a. La CIDP se observa con MGUS (gammapatía monoclonal de importancia indeterminada), con mayor frecuencia con gammapatía IgM. El 50 por ciento de los pacientes con neuropatías asociadas con IgM tienen anticuerpos contra la glicoproteína asociada a la mielina (MAG), una proteína que se encuentra en la mielina no compacta de los nervios periféricos.

segundo. Mieloma múltiple

do. Macrogloubulinemia de Waldenstrom

re. Síndrome de poemas

iv. Esclerosis múltiple

v. SLE

vi. Hepatis B crónica activa

vii Hepatitis C crónica activa.

viii. Enfermedad inflamatoria intestinal:

Se ha informado que el CIDP ocurre en asociación con la enfermedad de Crohn y otras afecciones inflamatorias del intestino.

ix Diabetes mellitus

Algunos pacientes con diabetes mellitus que tienen neuropatía grave o neuropatía inusualmente progresiva pueden tener CIDP superpuesto a su trastorno diabético. La diabetes puede predisponer a los pacientes a la CIDP.

X. El embarazo:

El embarazo puede exacerbar la CIDP, generalmente en el tercer trimestre o en el período posparto.

Estudios de laboratorio:

yo. El análisis del LCR muestra un aumento del nivel de proteínas en muchos pacientes (50-200 mg / dl o más). El 10 por ciento de los pacientes con CIDP también tienen pleocitosis linfocítica (<50 células / mm ³ ) y gammaglobulina aumentada.

ii. La histología de la biopsia del nervio sural puede mostrar evidencia de infiltración interesante y perivascular del endoneuro con células T y macrófagos con edema local. Existe evidencia de desmielinización y remielinización segmentarias con formación ocasional de bulbo de cebolla, particularmente en casos de recaída.

También se observa cierta evidencia de daño axonal con la pérdida de fibras nerviosas mielinizadas. La plasmaféresis, la intervención inmunosupresora o la inmunomodulatomía es el pilar del tratamiento de la CIDP junto con el tratamiento de otras afecciones asociadas, como el VIH, el LES, etc. Se administran tres ciclos de dosis altas de IgIV a intervalos mensuales y un curso adicional si hay beneficio. Luego se suspende el tratamiento para ver si los pacientes mantienen una remisión. Algunos pacientes necesitan dosis altas de IgIV a largo plazo.