Fibrilación auricular: problemas de gestión
Fibrilación auricular: problemas de gestión por N Parakh, M Sundarka, M Yadav, A Goel
Este artículo proporciona una descripción general de los problemas de administración de la fibrilación auricular (FA).
Clasificación de la fibrilación auricular:
La FA podría clasificarse de la siguiente manera:
Según la etiología:
(i) Infiltración o inflamación del miocardio: neoplasia, amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, pericarditis, miocarditis.
(ii) Cicatriz auricular: infarto auricular, miocarditis posterior, atriotomía posterior.
(iii) Estiramiento o hipertrofia auricular - MS, MR, HT, AS, AR, COPD, hipertensión pulmonar, cardiomiopatías, cardiopatía coronaria, embolia pulmonar, isquemia ventricular / infarto.
(iv) Degeneración miocárdica: edad avanzada, taquicardia, cardiomiopatía.
(v) Tiromaxicosis hormonal, neural o metabólica, feocromocitoma, desequilibrio electrolítico, infección sistémica, FA vagal.
(vi) Mecanismo desconocido: FA solitaria, FA familiar.
(2) Según los síntomas:
Sintomático o silencioso
(3) Según la frecuencia ventricular:
Rápido, controlado o lento
(4) Según el aspecto del ECG:
Grueso o fino
(5) Según el modo de inicio:
Vagal, pausa dependiente, adrenérgico
(6) Según las propiedades electrofisiológicas:
Organizado o caótico
(7) De acuerdo con la respuesta a la ablación por radiofrecuencia:
Focal o no focal
(8) Según patrón temporal:
(i) Agudo:
Primera vez detectada
(ii) Crónica:
(a) Paroxístico: de corta duración (de segundos a menos de 1 hora), de larga duración (1-48 horas)
(b) Persistente: de 48 horas a más de una semana.
Disturbios maltratados por la FA:
a. Pérdida de la patada auricular al llenado diastólico de los ventrículos.
segundo. Aumento de la presión auricular media.
do. Aumento de la frecuencia ventricular que conduce a la reducción del período de llenado diastólico.
re. Ritmo ventricular irregular
mi. Riesgo de embolia y accidente cerebrovascular.
Evaluación del paciente con fibrilación auricular:
a. ECG,
segundo. Radiografía de pecho,
do. Bioquímica del plasma: electrolitos, creatinina, urea, niveles de magnesio,
re. Recuentos sanguíneos completos,
mi. Pruebas de función tiroidea,
F. Ecocardiograma,
sol. Evaluación de enfermedades subyacentes y asociadas.
Objetivos de gestión:
El objetivo final sería mantener al paciente en ritmo sinusal tanto como sea posible (siempre que esto pueda lograrse sin el inconveniente o el riesgo de efectos secundarios de la medicación o el procedimiento antiarrítmico). Sin embargo, si el paciente no puede mantenerse en ritmo sinusal, debe controlarse la tasa de respuesta ventricular y debe mantenerse la anticoagulación adecuada para prevenir el fenómeno embólico.
Conversión al ritmo sinusal:
(1) Reversión espontánea:
En aproximadamente el 35-50 por ciento de los pacientes, la FA revierte espontáneamente. Las medidas generales, como la corrección del desequilibrio de líquidos y electrolitos, la analgesia, la sedación suave y los antipiréticos acelerarán este proceso. Si los síntomas del paciente no son perturbadores y las tasas ventriculares son aceptables, las medidas generales por sí solas son razonables durante las primeras 24 horas de un episodio (o durante varios días si el paciente ya estaba tomando warfarina), siempre que no haya una causa subyacente que necesite atención o inmediata corrección.
(2) Versión Cardio Actual Directa:
La conversión de un paciente de un estado de arritmia (FA en este caso) al ritmo sinusal normal se describe como una versión cardio, que se puede realizar por medios eléctricos (versión DC) o farmacológicos.
Los factores que favorecen el uso de la versión de cardio de DC incluyen:
1. Urgencia hemodinámica:
2. Condiciones, donde la contracción auricular es vital: estenosis aórtica. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopatía restrictiva, miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca congestiva.
3. Afecciones, donde los intervalos diastólicos son importantes: estenosis mitral, enfermedad de la arteria coronaria, urgencia isquémica, síndrome de WPW, insuficiencia cardíaca congestiva y mejoría de la conducción nodal AV.
4. FA persistente durante más de 1 mes.
5. Baja probabilidad de recurrencia inmediata.
6. Mayor riesgo de arriarmia del fármaco antiarrítmico: intervalo QT corregido de más de 460 milisegundos, isquemia activa, cardiopatía estructural avanzada, hipopotasemia o hipomagnesemia y bradicardia marcada.
7. Actualmente con un medicamento antiarrítmico, ¿qué puede impedir el uso de una intervención farmacológica alternativa?
8. Enfermedad del sistema de conducción nodal sinusal que impide el uso de un agente antiarrítmico sin un marcapasos.
La versión cardio de DC requiere anestesia o sedación suaves para aliviar la ansiedad, por lo que el paciente debería haber estado en ayunas durante al menos 6 horas para evitar el riesgo de aspiración. A partir de unos 50-100 julios, la potencia actual podría aumentarse si no hay respuesta. La versión de cardio de DC restaura el ritmo sinusal en 85% de intentos. En caso de fallo, se puede utilizar un choque de DC trans cardiaco transvenoso.
(3) Versión Cardio Farmacológica:
Se han utilizado diversos agentes antiarrítmicos pertenecientes a la clase la, Ic y III para terminar la fibrilación auricular de inicio agudo y prevenir las recurrencias de la FA. No existe un amplio consenso acerca de la superioridad de ningún fármaco y la selección a menudo se basa en el perfil de efectos secundarios y el riesgo de pro-arritmogénesis.
(i) Clase la:
Estos fármacos actúan prolongando la duración del potencial de acción auricular y el período refractario. La procainamida es el fármaco de elección en pacientes de FA con síndrome de WPW que son hemodinámicamente estables, ya que disminuye selectivamente la conducción a lo largo de la vía accesoria.
(ii) Clase Ic:
Estos fármacos prolongan la refractariedad auricular a velocidades rápidas características de la FA al bloquear los canales rápidos de sodio. Los medicamentos utilizados en este grupo son flecainida (300 mg PO) y propafenona (600 mg PO).
(iii) Clase III:
(Sotalol, Amiodarone, Dofetilide and Ibutilide). Estos fármacos aumentan la duración del potencial de acción y prolongan la refractariedad al bloquear las corrientes de potasio que controlan la repolarización. Un inconveniente importante con la mayoría de los medicamentos de clase III es que demuestran un bloqueo dependiente de uso inverso. Exageran la reducción de la duración del potencial de acción normal que se observa en respuesta al aumento de la frecuencia cardíaca. Además, estos medicamentos también causan torsade de pointes de una manera dependiente de la dosis.
La ibutilida es única entre los medicamentos de clase III, ya que no causa un bloqueo dependiente de uso inverso y, en la actualidad, es el único medicamento en este grupo que está aprobado por la FDA para su uso en el tratamiento de la FA. La dosis para ibutilida es de 0.01 g / kg / IV durante 10 minutos, que puede repetirse después de 10 minutos si es necesario. La dofetilida se usa en una dosis de 8 mg / kg IV durante 30 min.
Factores que favorecen el uso de agentes de clase III:
a. Duración de la FA de menos de 30 días.
segundo. Ausencia de marcadores de torsade de pointes: QTc normal, niveles normales de K + y Mg +2, sin bradicardia. No LVF o LVH.
do. No en drogas antiarrítmicas.
re. Costo favorable (en comparación con la versión de cardio DC)
mi. Herida fresca en el pecho.
F. Urgente pero paciente no es nula PO.
Factores que favorecen el uso de agentes de clase Ic:
a. AF de menos de 5 días de duración
segundo. Ausencia de cardiopatía estructural.
do. Ausencia de nodo sinusal o enfermedad de His - purkinje.
re. No isquemia activa.
mi. No hay urgencia hemodinámica.
F. Posibilidad razonable de recurrencia inmediata de la FA sin fármaco.
sol. Bajo costo.
h. Probabilidad de baja recurrencia de FA
Mantenimiento del ritmo sinusal:
Después de la versión de cardio, las posibilidades de recurrencia de FA son bastante altas. Después de un año, solo un tercio de los pacientes permanecen en ritmo sinusal. Por lo tanto, estos pacientes requieren fármacos antiarrítmicos (DAA) para mantener el ritmo sinusal. Pero el uso de AAD se asocia con efectos secundarios graves. Un metanálisis a este respecto ha predicho que aunque el uso de la DAA disminuye significativamente la recurrencia de la FA, pero aumenta significativamente la mortalidad debido a los efectos secundarios asociados a la DAA.
En pacientes donde los paroxismos de FA (que son de corta duración e infrecuentes) y los síntomas, que son tolerables (con o sin tratamiento), no hay necesidad de DAA y la versión de cardio intermitente es el único tratamiento recomendado.
Si la FA es frecuente y prolongada con síntomas intolerables o hay una enfermedad cardíaca estructural subyacente, se justifica el uso de AAD a largo plazo. Se han usado varios fármacos de la clase, Ic y III. La selección de AAD depende de las características del paciente, la tolerabilidad y los efectos secundarios asociados.
Selección de la droga inicial para el mantenimiento del ritmo sinusal:
(1) Ninguna enfermedad cardíaca estructural:
a. Si la historia sugiere un desencadenante parasimpático, seleccione disopiramida.
segundo. Si la historia sugiere un desencadenante simpático, seleccione Sotalol.
do. Sin un activador definitivo, seleccione Propafenone o Flecainide.
re. Considere Sotalol si el cumplimiento del paciente requiere monoterapia.
(2) Hipertensión Con o Sin LVH:
a. Con la función LV normal o razonablemente normal, seleccione Sotalol.
segundo. Con LVEF disminuida (<25%) pero NYHA clase 0 a II, seleccione Sotalol, Amiodarone o Dofetilide con un bloqueador β.
do. Si hay una disfunción grave del VI o síntomas congestivos avanzados, seleccione Amiodarona (o posiblemente dofetilida).
(3) Miocardiopatía dilatada no isquémica:
a. La amiodarona es el fármaco de elección. El sotalol o la dofetilida se seleccionan en caso de intolerancia a la amiodarona.
(4) Otros:
a. La elección individualizada se basa en riesgos proarrítmicos anticipados al intentar minimizar la toxicidad para los órganos.
segundo. LVH aumenta el riesgo de torsade de pointes.
do. La fibrosis / inflamación aumenta el riesgo pro-arrítmico del reingreso.
(5) Características de los pacientes individuales que efectúan la selección de AAD:
a. Historia previa de medicamentos cardiovasculares.
segundo. Contraindicaciones absolutas o relativas.
do. Síntomas problemáticos, dosis y consideración de costes.
re. Estabilidad anticipada de la cardiopatía subyacente.
mi. Potencial para interacciones farmacológicas con otros tratamientos.
F. Utilidad de la acción no antiarrítmica de un fármaco antiarrítmico.
Tratamientos no farmacológicos:
(1) Aislamiento auricular izquierdo:
Una incisión quirúrgica aísla eléctricamente la aurícula izquierda del resto del corazón.
(2) Operación del corredor:
Guisaudon ideó la operación del corredor, que aísla un corredor auricular que consiste en el área del nódulo sinusal, la unión nodal AV y la masa auricular derecha de conexión. Está diseñado para preservar la función del nodo sinusal y, por lo tanto, el control fisiológico de la frecuencia cardíaca.
(3) El procedimiento del laberinto:
En este procedimiento, se extirpan ambos apéndices auriculares y se aíslan las venas pulmonares. Se realizan varias incisiones ubicadas con precisión en ambas aurículas bajo bypass cardiopulmonar que no solo interrumpen las rutas de conducción en los circuitos de reentrada más comunes, sino que también dirigen el impulso sinusal desde el nodo SA al nodo AV a lo largo de una ruta específica. Recientemente, la energía de radiofrecuencia se ha utilizado para la operación de laberinto de catéter (a través de un abordaje trans-septal) para producir varias lesiones lineales en la aurícula derecha e izquierda.
(4) Estimulación:
La estimulación auricular podría ser útil para controlar la FA en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal o en pacientes con FA dependiente de bradicardia. Se ha demostrado que la estimulación auricular sincrónica de sitio dual reduce la incidencia de FA sintomática en pacientes con conducción interauricular retardada y paroxística refractaria a fármacos .
(5) Desfibriladores auriculares:
Últimamente se ha desarrollado un desfibrilador auricular implantable capaz de administrar un choque de baja energía dentro del corazón para restablecer el ritmo sinusal, los primeros resultados en animales son alentadores y la primera implantación humana se realizó en el Reino Unido en noviembre del 95.
Control de la frecuencia ventricular:
Si no se puede producir y mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA o hay efectos secundarios inaceptables de la DAA al hacerlo, se puede lograr un control adecuado de los síntomas controlando la tasa de respuesta ventricular.
Varios medicamentos utilizados son:
(1) Digitalis:
Hoy en día, se considera tratamiento de primera línea solo en pacientes con ICC secundaria a función sistólica alterada. Como la digoxina muestra la respuesta ventricular al aumentar los efectos vagales en el nódulo AV, no es eficaz en condiciones donde el tono vagal es bajo, como el ejercicio, la tirotoxicosis, la FA paroxística de inicio reciente y los estados hiperadrenérgicos. Varios estudios recientes también han demostrado la relativa ineficiencia de la digoxina para controlar la frecuencia ventricular en la FA.
(2) Betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio (CCB):
Estos fármacos controlan la frecuencia ventricular de forma rápida y eficaz, y también durante el ejercicio. Sin embargo, a diferencia de los CCB, los bloqueadores beta también disminuyen la capacidad de ejercicio. Estos fármacos tienen una ventaja sobre la digoxina en términos de una acción rápida y predecible, y para un control inmediato de la frecuencia ventricular en la FA con una función ventricular izquierda preservada.
Una limitación importante es su acción inotrópica negativa que restringe su uso con disfunción ventricular izquierda grave. Los digitales se pueden combinar con bloqueadores beta o CCB si el primero por sí solo es insuficiente o si es necesario reducir las dosis de este último debido a efectos secundarios adversos.
(3) Sotalol y Amiodarona:
Estas drogas tienen la capacidad no solo de controlar la frecuencia, sino también de mantener el ritmo sinusal. Por lo tanto, estos medicamentos pueden usarse en individuos con FA paroxística o en aquellos con cardioversión de FA crónica que de otro modo necesitarían tomar dos medicamentos (uno para mantener el ritmo sinusal y otro para controlar la frecuencia ventricular si la FA recurre).
Control no farmacológico de la frecuencia ventricular:
Ablación funcional AV y estimulación permanente:
En los pacientes, donde no se puede lograr un control adecuado de la tasa con medicamentos, se pueden lograr resultados muy satisfactorios mediante la ablación del nódulo AV (inicialmente con ablación por CD, crioablación quirúrgica o infusión intra-coronaria de etanol pero recientemente con ablación por radiofrecuencia), seguida de Inserción de un marcapasos permanente.
Modificación Nodal AV:
El nódulo AV tiene abordajes auriculares anteriores y posteriores. Recientemente, la ablación selectiva del abordaje posterior se ha descrito como una técnica que puede lograr un control adecuado de la frecuencia sin producir bloqueo AV y el consiguiente requisito de un marcapasos permanente.
Terapia antitrombolítica:
Los factores de riesgo para la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular incluyen:
a. Anterior H / o TIA o carrera.
segundo. Hipertensión
do. ICC / miocardiopatía dilatada
re. Valvulopatía mitral reumática.
mi. Diabetes mellitus
F. Clínica clinica.
sol. Tirotoxicosis.
h. Valvulas proteticas
yo. Agrandamiento auricular izquierdo.
Datos de varios estudios importantes establecen que:
a. El riesgo de accidente cerebrovascular asociado con la AFL es muy alto en los pacientes mayores (> 75 años) y en aquellos que tienen uno de los factores de riesgo mencionados anteriormente.
segundo. La warfarina es más efectiva que la aspirina para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico y los embolias sistémicos.
do. La aspirina es muy efectiva en pacientes más jóvenes (<65 años) que no tienen factores de riesgo.
re. La intensidad óptima de warfarina se ha establecido como un INR de 2-3.
Por lo tanto, las recomendaciones para la terapia antitrombótica en la FA son:
a. Edad <65 años, si no hay un factor de riesgo, se trata con aspirina. Para los pacientes que tienen un factor de riesgo, tratar con warfarina.
segundo. Edad 65-75, si no hay ningún factor de riesgo, trate con aspirina o warfarina después de analizar los beneficios y riesgos de estos medicamentos con el paciente. Si hay 1 o más factores de riesgo, tratar con warfarina.
do. Edad> 75 años. Todos los pacientes en este grupo deben ser tratados con warfarina. Los pacientes con contraindicaciones de warfarina deben recibir aspirina.
Anticoagulación para la cardioversión:
a. En pacientes con FA de duración desconocida o durante más de 48 horas, se debe administrar anticoagulación durante 3 semanas antes de la versión de cardio y continuar durante 4 semanas después.
segundo. Un enfoque alternativo para la versión de cardio de emergencia es el uso de heparina intravenosa y TEE posterior. Los pacientes sin trombos auriculares pueden someterse a una versión de cardio y recibir warfarina durante 4 semanas.
Consideración especial:
(1) Fibrilación Auricular Paroxística:
La FA solitaria o la de menos de 48 horas de duración se trata con reposo, sedación y control de la frecuencia ventricular. La presencia de una enfermedad cardíaca estructural o inestabilidad hemodinámica que requiera una versión cardio urgente o una disminución de la frecuencia cardíaca es una indicación de intervención médica. Si el paciente está clínicamente estable, se pueden intentar enfoques farmacológicos para controlar la tasa y también los fármacos antiarrítmicos.
Si los paroxismos de la FA son benignos, poco frecuentes y de corta duración, la versión intermitente de cardio y el control de la frecuencia son suficientes, pero cuando tales paroxismos son frecuentes, se recomienda la presencia de DAA a largo plazo, sintomática y potencialmente mortal.
(2) FA persistente:
La decisión de intervenir en tales casos se basa en el equilibrio entre la tolerancia hemodinámica y la probabilidad de poder controlar futuros episodios. Muchos pacientes con cardiopatía orgánica tienen episodios intermitentes de FA persistente antes de establecer la FA crónica. Estos pacientes son los pacientes más difíciles de tratar, ya que la eficacia antiarrítmica para el control de la frecuencia es impredecible y la predicción de la capacidad para controlar la frecuencia ventricular mediante los agentes bloqueadores del nódulo AV es mejor pero aún es imperfecta.
En estos pacientes, los AAD podrían disminuir las posibilidades de recurrencia de FA para los cuales se pueden usar la versión de cardio intermitente y el control de frecuencia. Pero los efectos secundarios de los AAD son altos y el beneficio a largo plazo de la prevención de la FA por parte de los AAD frente al control de la tasa sigue siendo incierto.
(3) FA crónica:
Tales pacientes son difíciles de mantener en ritmo sinusal y en tales pacientes el objetivo principal es el control de la frecuencia.
(4) FA con síndrome de WPW:
Se prefieren los medicamentos con acción de clase I como la procainamida y la amiodarona porque también prolongan la refractariedad del tracto de derivación y reducen la probabilidad de FA.
(5) FA después de la cirugía cardíaca:
Se debe principalmente a la producción excesiva o sensibilidad a las catecolaminas. En tal paciente, el control de la frecuencia cardíaca con un bloqueador beta de acción corta es suficiente en la mayoría de los pacientes, ya que la FA disminuye espontáneamente. Si persiste o recurre, se pueden usar medicamentos de clase I o II.
(6) FA durante el IM agudo:
Se recomienda el uso prudente de los β-bloqueadores. En caso de LVF, se debe utilizar digoxina.
